O que decide a resposta

"Ao tentar terminar a dequitação da placenta, percebe-se que não há desprendimento placentário e solicita-se transferência à sala cirúrgica." O útero está contraído e não há lacerações no trajeto, o que exclui atonia e trauma. O quadro de hemorragia grave associado a placenta retida e não clivável em paciente com duas cesáreas prévias define o espectro do acretismo placentário, cuja abordagem cirúrgica padrão é a histerectomia mantendo a *placenta in loco*** para evitar sangramento maciço incoercível.

Raciocínio clínico

Diante de uma hemorragia pós-parto imediata, percorremos os 4 Ts:

• –Tônus: afastado, pois "o útero está fortemente contraído na cicatriz umbilical".
• –Trauma: afastado, pois "não existem lacerações de trajeto".
• –Tecido: a dequitação foi incompleta, restando placenta aderida que não se descola na tração/tentativa de extração manual.
• –Trombina: improvável como causa primária inicial em sangramento súbito e hiperagudo pós-dequitação incompleta.

A associação de cesáreas anteriores com placenta não descolável e sangramento volumoso aponta diretamente para acretismo placentário.

Diante da falha de descolamento e choque incipiente (índice de choque = 0,9), a tentativa de forçar a remoção manual intraoperatória rompe as lacunas vasculares miometriais e deflagra choque hemorrágico refratário. Por isso, a decisão é proceder diretamente à histerectomia com a placenta mantida no leito de inserção.

Por que acontece

A cicatriz de cesárea prévia causa uma falha na reconstituição da camada de Nitabuch da decídua basal. As vilosidades coriônicas invadem diretamente o miométrio e criam uma vascularização anômala de alto fluxo e baixa resistência, que não sofre vasoconstrição miometrial fisiológica após o parto e sangra catastroficamente se houver tentativa de clivagem manual.

Conduta

Segundo as diretrizes da FEBRASGO (2020) e da FIGO (2018/2024) para hemorragia puerperal e acretismo:

• –Histerectomia subtotal ou total periparto com placenta in situ** (in loco*), sem insistir na dequitação forçada prévia à ligadura vascular.
• –Protocolo de transfusão maciça ativado se o índice de choque subir para `≥ 1,0` ou sangramento persistir, associado a ácido tranexâmico 1 g IV nos primeiros 10 minutos (repetir 1 g após 30 min se o sangramento persistir).
• –O que NÃO fazer: nunca insistir na curetagem vigorosa ou no descolamento manual forçado de área acreta na vigência de sangramento maciço, pois isso apenas acelera a perda volêmica e a coagulopatia de consumo.

Como isso cai nas provas

O espectro do acretismo placentário costuma ser abordado pela via da complicação periparto com dois grandes diferenciais práticos:

• –Atonia uterina: cursa com útero hipotônico/amolecido acima da cicatriz umbilical, respondendo a ocitocina, massagem uterina e tamponamento intrauterino (balão de Bakri), enquanto no acretismo o útero pode estar contraído e o sangramento decorre da área de invasão tecidual.
• –Restos placentários sem acretismo: a placenta não sai espontaneamente, mas cliva facilmente à curagem/curetagem digital sob analgesia, sem invasão miometrial ou necessidade de histerectomia de entrada.