Mulher, 26 anos de idade, profissional do sexo, dá entrada em pronto-socorro com dor tipo cólica suprapúbica de moderada intensidade e sangramento genital discreto. DUM: há 6 semanas. Uso irregular de preservativo. 2G1P normal 1A provocado. Refere ISTs prévias com tratamentos adequados. Faz uso de PREP devido a exposição de risco. Ao exame: bom estado geral, hidratada, FR: 20 irpm, FC: 98 bpm, PA: 90 × 50 mmHg. Abdome doloroso à palpação, sinal de Laffont positivo. Especular: pequena quantidade de sangramento acastanhado coletado em fundo vaginal. Toque vaginal: colo grosso, posterior, impérvio amolecido, doloroso. O diagnóstico mais provável, dentre as opções abaixo, é:
O sangramento de implantação ocorre no momento da nidação (geralmente entre a 3ª e 4ª semana), é discreto, indolor ou com desconforto mínimo, sem irritação peritoneal ou repercussão hemodinâmica.
Embora a ameaça de aborto mantenha o colo fechado, ela não produz hemoperitônio, dor referida no ombro (sinal de Laffont) nem sinais de abdome agudo hemorrágico.
O abortamento em curso caracteriza-se por contrações uterinas dolorosas e orifício interno do colo uterino aberto/dilatado, diferindo do exame da paciente que apresenta colo impérvio e sinais de rotura ectópica.
O quadro de atraso menstrual associado a sangramento vaginal, hipotensão, dor à mobilização cervical e sinal de Laffont positivo (dor escapular por hemoperitônio subdiafragmático) é típico de prenhez ectópica rota.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Sangramento da Primeira Metade da Gestação › Gravidez Ectópica
O que decide a resposta
O achado decisivo é o "sinal de Laffont positivo" somado ao atraso menstrual ("DUM: há 6 semanas") e à hipotensão relativa ("PA: 90 × 50 mmHg").
O sinal de Laffont é a dor referida na região escapular ou ombro por irritação do nervo frênico decorrente de hemoperitônio, o que sela o diagnóstico de sangramento intra-abdominal por prenhez ectópica rota.
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma paciente com sangramento de primeira metade da gestação associado a dor pélvica e fatores de risco clássicos (histórico de ISTs prévias, sugerindo sequela tubária por DIP).
O diagnóstico diferencial imediato envolve as outras causas de sangramento precoce:
- –Ameaça de aborto: cursa com colo impérvio e sangramento uterino, mas não gera hemoperitônio, dor à mobilização de colo com irritação peritoneal nem sinal de Laffont.
- –Abortamento em curso: apresenta cólicas progressivas e colo dilatado/pérvio, achado ausente ao toque vaginal (colo impérvio).
- –Sangramento por implantação (sinal de Hartman): é fisiológico, discreto e autolimitado, sem repercussão hemodinâmica ou dor peritoneal.
A presença de dor à palpação abdominal, hipotensão e Laffont positivo afasta sangramento intrauterino isolado e confirma abdome agudo hemorrágico por rotura tubária.
Por que acontece
A rotura da trompa extravasa sangue para a cavidade peritoneal (hemoperitônio). O sangue livre ascende até a região subdiafragmática e irrita o nervo frênico (raízes C3–C5), gerando dor referida no ombro e escápula homolateral (sinal de Laffont ou Kehr).
Conduta
A conduta imediata na prenhez ectópica rota é a abordagem cirúrgica de urgência, preferencialmente salpingectomia por videolaparoscopia (ou laparotomia se houver instabilidade hemodinâmica grave ou indisponibilidade de via laparoscópica), associada à ressuscitação volêmica vigorosa com cristaloides e reserva de hemocomponentes.
O tratamento medicamentoso com metotrexato é formalmente contraindicado diante de rotura tubária, hemoperitônio ou instabilidade hemodinâmica.
Como isso cai nas provas
As questões cobram o reconhecimento dos epônimos clássicos de irritação peritoneal e a diferenciação com as outras causas de sangramento da primeira metade:
- –Ameaça de abortamento: sangramento genital com colo fechado e útero compatível com a idade gestacional, sem dor à mobilização anexial ou hemoperitônio.
- –Doença Trofoblástica Gestacional (mola hidatiforme): sangramento com eliminação de vesículas, beta-hCG desproporcionalmente elevado (frequentemente > 100.000 mUI/mL) e útero maior que o esperado para a idade gestacional.
Para memorizar
- –Atraso menstrual + dor pélvica + sangramento genital = pensar sempre em gravidez ectópica
- –Sinal de Laffont: dor escapular/ombro por irritação frênica (hemoperitônio)
- –Sinal de Proust: dor intensa à palpação do fundo de saco de Douglas ("grito de Douglas")
- –Ectópica rota com hemoperitônio = cirurgia de urgência (salpingectomia), metotrexato contraindicado
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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