Mulher, 32 anos de idade, vai em consulta ginecológica devido a dismenorreia progressiva desde a menarca e dispareunia. Ao exame físico nota-se espessamento do septo retovaginal. A paciente trouxe uma ultrassonografia transvaginal que caracterizava presença de cisto com conteúdo hemático no ovário direito, medindo 30 mm de diâmetro. O próximo passo propedêutico é:
A ressonância magnética de pelve com protocolo específico para endometriose (ou a USG com preparo intestinal) é o método de escolha para o mapeamento da extensão da doença profunda e de outros focos pélvicos.
O achado de cisto hemático de 30 mm em paciente jovem é característico de endometrioma; a tomografia computadorizada tem baixa sensibilidade para partes moles na pelve e não é o método indicado.
A punção de cistos compatíveis com endometrioma é contraindicada devido ao elevado risco de peritonite química, formação de abscesso tubo-ovariano e rápida recidiva.
A endometriose intestinal infiltra da serosa para a mucosa (de fora para dentro), fazendo com que a colonoscopia apresente baixa sensibilidade, sendo reservada apenas quando há suspeita de lesão mucosa oclusiva ou dúvida diagnóstica com neoplasia primária do cólon.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Dor pélvica crônica › Endometriose e Adenomiose
O que decide a resposta
"Ao exame físico nota-se espessamento do septo retovaginal" somado a "cisto com conteúdo hemático no ovário direito, medindo 30 mm de diâmetro". O achado físico comprova o acometimento do compartimento retrocervical (endometriose profunda), e o USG transvaginal simples identificou o endometrioma ovariano, mas não mapeia adequadamente a extensão das lesões profundas em pelve posterior e outros compartimentos, exigindo exame de estadiamento específico.
Raciocínio clínico
Nossa paciente traz o quadro clássico de dor: dismenorreia e dispareunia profunda, acompanhadas de alteração ao toque vaginal (espessamento do septo retovaginal). Isso define endometriose infiltrativa profunda (infiltração > 5 mm sob o peritônio).
O cisto de 30 mm com conteúdo hemático é um endometrioma típico. A presença de endometrioma ovariano tem altíssima correlação com focos múltiplos e doença profunda concomitante. Portanto, a investigação não termina no ultrassom pélvico de rotina.
Por que não as outras opções?
A tomografia de pelve tem baixa resolução de contraste para partes moles ginecológicas e não serve para afastar malignidade em cistos uniloculares homogêneos de 3 cm em mulheres jovens. A punção de endometrioma é proscrita (alto risco de abscesso tubo-ovariano, peritonite química e recidiva rápida). A colonoscopia avalia a mucosa intestinal, enquanto a endometriose infiltra de fora para dentro (serosa e muscular), passando frequentemente despercebida na endoscopia baixa a menos que haja invasão transmucosa completa.
Por que acontece
O implante ectópico de glândulas e estroma endometriais sofre estímulo hormonal cíclico, deflagrando sangramento microscópico, inflamação crônica e intensa reação desmoplásica (fibrose). É essa resposta fibromuscular reativa que forma o nódulo palpável no septo retovaginal e as aderências pélvicas.
Conduta
Conforme as diretrizes da ESHRE 2022 e FEBRASGO, o próximo passo para o planejamento terapêutico de suspeita de endometriose profunda é o mapeamento pélvico por imagem especializada: ressonância magnética de pelve com protocolo dedicado para endometriose ou ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal por examinador treinado.
O manejo da dor envolve bloqueio hormonal (progestagênios contínuos como dienogeste 2 mg/dia ou anticoncepcionais combinados) e analgesia escalonada.
Nunca realizar aspiração/punção percutânea ou transvaginal de endometriomas, devido à ineficácia e ao alto risco de abscesso ovariano.
Como isso cai nas provas
A endometriose profunda costuma ser cobrada em questões de diagnóstico por imagem e planejamento:
- –Endometriose profunda vs. Endometriose peritoneal superficial: a superficial é puramente peritoneal e tem indicação de videolaparoscopia quando refratária ao tratamento clínico; a profunda exige mapeamento pré-operatório por RM de pelve ou US com preparo intestinal antes de qualquer intervenção cirúrgica.
- –Endometriose vs. Adenomiose: o discriminador clínico é o padrão do sangramento e o útero ao exame físico — a adenomiose causa sangramento uterino aumentado com útero aumentado de volume, globoso e amolecido, enquanto a endometriose isolada mantém o fluxo regular e cursa com nodularidade anexial e em septo retovaginal.
Para memorizar
- –Espessamento/nódulo no septo retovaginal = endometriose profunda infiltrativa
- –Endometrioma ovariano é marcador de doença profunda concomitante
- –Investigação da endometriose profunda: RM de pelve ou US com preparo intestinal
- –Colonoscopia NÃO exclui endometriose intestinal (a lesão acomete serosa e muscular)
- –Punção de endometrioma é contraindicada pelo risco de infecção e recidiva
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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