O que decide a resposta

Dois dados numéricos e clínicos fecham a questão:

Primeiro, para o líquido ascítico: a presença de "252 neutrófilos/mm³" ultrapassa o ponto de corte diagnóstico de ≥ 250 neutrófilos/mm³, o que define peritonite bacteriana espontânea (PBE).

Segundo, para a encefalopatia: o relato de que o paciente está "trocando o dia pela noite, mais irritado, sem paciência e fica esquecido às vezes" caracteriza alteração do padrão de sono, labilidade de humor e déficit leve de atenção, definindo encefalopatia hepática grau I pela classificação de West Haven.

Raciocínio clínico

Diante de um paciente com estigmas de hepatopatia crônica e descompensação ascítica, a paracentese diagnóstica é mandatória. O gradiente de albumina soro-ascite (GASA) > 1,1 g/dL confirma hipertensão portal.

Ao analisar a celularidade do líquido ascítico, o parâmetro que define infecção bacteriana primária do líquido é a contagem absoluta de polimorfonucleares (neutrófilos) ≥ 250 céls/mm³. Nosso paciente tem 252 neutrófilos/mm³, preenchendo critério para PBE independentemente do resultado de culturas.

Na avaliação neurológica pela escala de West Haven:

• –Grau I: inversão do ciclo vigília-sono, irritabilidade, esquecimento leve, sem desorientação evidente;
• –Grau II: letargia, desorientação temporal, lentificação evidente e asterixe (flapping);
• –Grau III: sonolência importante / estupor, desorientação têmporo-espacial completa, mas responsivo a comandos;
• –Grau IV: coma profundo.

Como o paciente não apresenta letargia franca nem desorientação temporal estruturada, o quadro classifica-se estritamente como Grau I, precipitada pela própria PBE.

Por que acontece

A PBE ocorre pela translocação bacteriana da luz intestinal para a circulação e para a ascite pobre em defesas imunes e opsoninas. O processo infeccioso sistêmico precipita a encefalopatia ao aumentar a produção e a permeabilidade cerebral à amônia e citocinas inflamatórias, alterando a neurotransmissão cortical.

Conduta

O tratamento da PBE baseia-se em cefalosporina de 3ª geração: Cefotaxima 2 g IV a cada 8 horas ou Ceftriaxona 2 g IV a cada 24 horas, por 5 dias.

Para prevenir a síndrome hepatorrenal associada à infecção, deve-se infundir albumina humana na dose de 1,5 g/kg no 1º dia (D1) e 1,0 g/kg no 3º dia (D3).

Para a encefalopatia, o pilar é tratar o gatilho (a infecção) associado à lactulose via oral (titulada para 2 a 3 evacuações pastosas/dia). Não se deve restringir aporte proteico na dieta, pois a desnutrição piora o prognóstico do cirrótico.

Como isso cai nas provas

• –PBE versus Peritonite Bacteriana Secundária: a PBE é monomicrobiana e responde a cefalosporina; a secundária (por perfuração de víscera) apresenta critérios de Runyon (≥ 2 dos seguintes: glicose < 50 mg/dL, proteína total > 1,0 g/dL, LDH elevado) ou múltiplos germes, exigindo cobertura para anaeróbios e avaliação cirúrgica.
• –Encefalopatia Grau I versus Grau II: o discriminador é a desorientação temporal e o asterixe/letargia, ausentes no Grau I e clássicos do Grau II.
• –Neutroascite versus Bacterascite: a neutroascite tem neutrófilos ≥ 250 céls/mm³ com cultura negativa (trata-se igual à PBE); a bacterascite tem cultura positiva com neutrófilos < 250 céls/mm³ (só se trata se sintomático).