O que decide a resposta

"Lactente de 40 dias de vida, o médico nota que a criança apresenta estridor inspiratório ao choro" somado a "aleitamento materno exclusivo, com peso atual de 4.100 g; não apresenta queixas e o restante do exame clínico está normal."

O estridor inspiratório de início nas primeiras semanas de vida, que se intensifica com agitação/choro em um bebê hígido e com excelente ganho ponderal (ganhou 1.000 g em 40 dias), fecha o diagnóstico presuntivo de laringomalácia, a anomalia congênita de via aérea mais comum da infância.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um lactente jovem com estridor isolado, sem sinais de infecção, desconforto respiratório em repouso ou prejuízo alimentar.

A laringomalácia responde por cerca de 60% a 70% de todas as causas de estridor congênito. O quadro típico surge entre a 2ª e a 6ª semana de vida, caracterizado por estridor predominantemente inspiratório, intermitente, que piora com o choro, alimentação, agitação e decúbito dorsal, melhorando em decúbito ventral.

O que mais entra no diferencial de via aérea superior no lactente?

• –Paralisia de prega vocal: é a segunda causa congênita mais comum, mas cursa tipicamente com alteração da fonação (choro fraco ou bitonal, disfonia) ou desconforto grave se bilateral. Nosso paciente tem choro preservado.
• –Hemangioma subglótico: gera estridor bifásico progressivo que se intensifica dos 2 aos 6 meses (fase de proliferação vascular), frequentemente associado a hemangiomas cutâneos (área de "barba") e episódios de crupe recorrente.
• –Estenose subglótica congênita: costuma gerar estridor bifásico fixo e tosse metálica, frequentemente com desconforto mesmo em repouso.

Por que acontece

Ocorre devido à imaturidade do arcabouço cartilaginoso e hipotonia do suporte neuromuscular da laringe. Durante a inspiração, a pressão negativa gerada na via aérea promove o colapso medial das estruturas supraglóticas (epiglote em ômega e pregas ariepiglóticas encurtadas), estreitando a fenda laríngea e produzindo o ruído vibratório característico.

Conduta

O diagnóstico de certeza é firmado pela nasolaringofibroscopia flexível à beira do leito e com o paciente em vigília, demonstrando o colapso dinâmico das estruturas supraglóticas na inspiração.

A conduta para a imensa maioria dos pacientes (> 90%) é conservadora/expectante associada ao acompanhamento ponderoestatural periódico, pois o quadro é autolimitado e tende à resolução espontânea entre 12 e 24 meses de vida com o crescimento e enrijecimento das cartilagens.

Tratamento cirúrgico (supraglotoplastia) é exceção absoluta, indicado apenas nas formas graves: falha de crescimento/déficit ponderal importante, apneia obstrutiva do sono, eventos com cianose ou tiragem grave com pectus excavatum.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer em questões de diagnóstico direto ou em diferenciais de obstrução alta no lactente. As principais confusões ocorrem com:

• –Laringotraqueobronquite aguda (Crupe viral): quadro agudo, infeccioso (febre, coriza), em faixa etária mais avançada (> 6 meses), acompanhado de tosse ladrante ("tosse de cachorro"). A laringomalácia é crônica, afebril e inicia no primeiro mês.
• –Hemangioma subglótico: estridor tipicamente bifásico com piora progressiva em lactentes que apresentam hemangiomas cutâneos associados.
• –Corpo estranho em via aérea: início súbito e dramático de sufocação/estridor em crianças na fase de engatinhar/exploração oral (> 6 meses), e não em lactente jovem em aleitamento exclusivo.