O que decide a resposta

"Lactente do sexo masculino de 3 meses de idade chega para consulta de rotina" e "recebeu alta hospitalar sem nenhum tratamento medicamentoso dirigido à sífilis". O calendário de seguimento ambulatorial da criança exposta à sífilis exige teste não treponêmico periódico aos 1, 3, 6, 12 e 18 meses de vida até a negativação. Aos 3 meses, o passo correto é solicitar exame de VDRL.

Raciocínio clínico

A mãe foi tratada adequadamente para sífilis primária no 2º trimestre (penicilina benzatina 2,4 milhões UI em dose única > 30 dias antes do parto). Ao nascimento, o concepto era assintomático, com exames complementares normais e titulação de VDRL menor que a materna (1:2 vs. 1:4), sendo classificado como exposto à sífilis, sem necessidade de tratamento ao nascer.

O seguimento ambulatorial exige monitoramento da queda dos títulos de anticorpos:

• –Ao 1º mês: VDRL caiu para 1:1 (resposta esperada de clareamento dos anticorpos maternos).
• –Aos 3 meses: consulta programada para nova coleta de VDRL.

O seguimento só é encerrado após dois exames de VDRL consecutivos negativos. Caso haja elevação de títulos (aumento em 2 diluições, ex.: de 1:1 para 1:4) ou persistência de positividade após 6 meses de vida, impõe-se a investigação completa e o tratamento para sífilis congênita.

Por que acontece

Anticorpos IgG maternos atravessam a barreira transplacentária e conferem reatividade sorológica ao recém-nascido, mesmo na ausência de infecção fetal ativa. Esses anticorpos circulantes declinam progressivamente ao longo do primeiro semestre de vida; por isso, acompanha-se a curva de titulação do VDRL até sua completa negativação.

Conduta

Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (Ministério da Saúde, 2022):

• –Solicitar VDRL aos 1, 3, 6, 12 e 18 meses de vida.
• –Realizar teste treponêmico apenas após os 18 meses, se persistir dúvida diagnóstica ou sorologia não treponêmica reagente residual.
• –Não prescrever penicilina neste momento: a criança segue assintomática e apresentou queda do título de VDRL (1:2 no parto → 1:1 com 1 mês).
• –Não suspender o seguimento: a interrupção prematura impede a detecção de eventual falha ou reinfecção materno-fetal tardia.

Como isso cai nas provas

O tema de sífilis congênita costuma ser cobrado no detalhe do fluxograma de seguimento ambulatorial e nos critérios de definição de caso:

• –Teste não treponêmico vs. Teste treponêmico no lactente: teste treponêmico não deve ser feito antes de 18 meses de idade, pois detecta IgG materna transferida passivamente pela placenta.
• –Critério de retratamento/investigação no seguimento: aumento de duas diluições no VDRL (ex.: de 1:2 para 1:8) ou persistência reagente após 6 meses indica reavaliação completa (incluindo líquor e raio-x) e início de tratamento com Penicilina Cristalina/Procaína.
• –Sífilis congênita vs. Toxoplasmose congênita: na sífilis, as alterações ósseas típicas são periostite e osteocondrite (sinal de Wimberger); na toxoplasmose, a tétrade de Sabin inclui calcificações intracranianas difusas e coriorretinite.