O que decide a resposta

"Menina de sete meses de idade apresenta infecção urinária acompanhada de febre com queda do estado geral." O primeiro episódio de ITU febril em lactente de 2 a 24 meses exige investigação por imagem, sendo a ultrassonografia de vias urinárias o exame inicial obrigatório para rastrear malformações anatômicas.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é uma lactente de 7 meses que teve uma ITU alta (febre e acometimento sistêmico), tratada adequadamente e com melhora clínica. A grande pergunta é: precisamos investigar a anatomia do trato urinário? A resposta é sim.

O objetivo do seguimento por imagem é identificar anomalias anatômicas (como hidronefrose, duplicidade pieloureteral ou sinais indiretos de refluxo) que predisponham a novos episódios e a dano renal permanente.

A escolha do exame segue uma escada: começamos sempre pelo método não invasivo e isento de radiação (USG de rins e vias urinárias). Exames invasivos como a uretrocistografia miccional (UCM) ou a cintilografia renal só entram no algoritmo se a ultrassonografia inicial vier alterada, se a infecção for por germe atípico (não-E. coli) ou se houver recorrência de ITU febril.

Por que acontece

Lactentes com pielonefrite apresentam risco aumentado de anomalias congênitas do trato urinário que favorecem a estase urinária e a ascensão bacteriana. A ultrassonografia avalia o parênquima renal e detecta dilatações do sistema coletor que possam exigir intervenção ou exames complementares invasivos.

Conduta

Ultrassonografia de rins e vias urinárias após o controle do quadro agudo (SBP 2023 / AAP).

Não indicar uretrocistografia miccional (UCM) nem cintilografia com DMSA de rotina no primeiro episódio típico de ITU febril por E. coli com boa resposta clínica.

Não prescrever antibioticoprofilaxia empírica ou uroculturas de vigilância assintomáticas: a profilaxia só tem papel se forem confirmadas malformações anatômicas obstrutivas ou refluxo vesicoureteral de alto grau (graus IV e V).

Como isso cai nas provas

A investigação de ITU na infância costuma cobrar a sequência correta dos exames de imagem e o momento de indicar procedimentos invasivos. As principais confusões são:

• –USG de vias urinárias vs. Uretrocistografia Miccional (UCM): a USG é o exame inicial para todo lactente no primeiro episódio de ITU febril; a UCM é reservada para USG alterada, germe atípico (não-E. coli) ou ITU febril recorrente.
• –USG vs. Cintilografia renal com DMSA: a USG avalia anatomia imediatamente após a infecção; o DMSA avalia cicatriz renal tardia e só deve ser realizado 4 a 6 meses após o episódio agudo.
• –Tratamento agudo vs. Profilaxia antimicrobiana: profilaxia não é conduta de rotina após o primeiro episódio curado; exige comprovação de refluxo de alto grau ou uropatia obstrutiva.