O que decide a resposta

"Melanoma nodular de 2,8 mm de profundidade, com ulceração." O índice de Breslow de 2,8 mm (entre 2,01 e 4,0 mm) define uma ampliação de margem cirúrgica de 2 cm, enquanto a espessura ≥ 0,8 mm (ou qualquer lesão T1b a T4b clinicamente N0) obriga a realização da pesquisa de linfonodo sentinela.

Raciocínio clínico

Nossa paciente já realizou a biópsia excisional diagnóstica e tem um melanoma invasivo com Breslow de 2,8 mm (estádio T3b). A conduta agora se divide em dois tempos fundamentais: o controle local e o estadiamento linfonodal regional.

Para o controle local, a margem depende estritamente do Breslow:

• –In situ: 0,5 a 1,0 cm
• –Breslow ≤ 1,0 mm: 1 cm
• –Breslow 1,01 a 2,0 mm: 1 a 2 cm
• –Breslow > 2,0 mm: 2 cm

Para a drenagem linfonodal, em pacientes sem linfonodopatia clínica ou radiológica (N0), a pesquisa de linfonodo sentinela está indicada a partir de Breslow ≥ 0,8 mm (ou < 0,8 mm com ulceração) até 4,0 mm, e pode ser considerada em > 4,0 mm. Como nossa paciente tem 2,8 mm com ulceração, a ampliação isolada de 2 cm deixaria o estadiamento incompleto e perderia a chance de guiar a terapia adjuvante sistêmica.

Por que acontece

O melanoma com invasão vertical profunda (> 0,8 mm) ganha acesso precoce aos plexos vasculares e linfáticos da derme profunda e do subcutâneo. A disseminação linfática microscópica atinge primeiramente o linfonodo sentinela da cadeia de drenagem antes de se espalhar, tornando a sua biópsia o fator prognóstico mais importante para sobrevida livre de recorrência.

Conduta

Ampliação de margens cirúrgicas em 2 cm até a fáscia muscular profunda (sem incluir a fáscia obrigatoriamente) associada à pesquisa de linfonodo sentinela no mesmo tempo cirúrgico, conforme as diretrizes do NCCN 2024 e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões.

Não se deve realizar esvaziamento linfonodal radical imediato profilático (linfadenectomia eletiva), nem ampliação antes da linfocintilografia pré-operatória, pois a rota de drenagem linfática pode ser alterada pela cicatriz da nova incisão.

Como isso cai nas provas

As questões de conduta em melanoma quase sempre cobram a combinação exata entre o número do Breslow, a margem de ampliação e a indicação de linfonodo sentinela.

Confusões recorrentes:

• –Carcinoma basocelular ou espinocelular: as margens padrão são de 4 a 6 mm e não há rotina de linfonodo sentinela, exceto em CECs de altíssimo risco. O discriminador é o tipo histológico e a dependência do Breslow no melanoma.
• –Melanoma in situ: requer margem de 0,5 a 1 cm e nunca faz linfonodo sentinela. O discriminador é a invasão da membrana basal (Breslow = 0).