O que decide a resposta

"O único achado relevante na avaliação pré-operatória deste paciente é o aumento de gama-GT e de fosfatase alcalina. Gama-GT: 990 mg/dL, fosfatase alcalina: 294 mg/dL."

O paciente apresenta colelitíase sintomática com alteração isolada de enzimas canaliculares (sem icterícia, colangite ou dilatação evidente de via biliar), o que o enquadra na faixa de risco intermediário para coledocolitíase. Como já está com cirurgia eletiva programada, a conduta mais resolutiva é realizar a colecistectomia com colangiografia intraoperatória (exploração radiológica).

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem sintomas típicos de cólica biliar decorrente de litíase vesicular, mas os exames laboratoriais revelaram elevação expressiva de gama-GT e fosfatase alcalina.

Pela estratificação de risco para coledocolitíase (critérios ASGE/SAGES):

• –Alto risco (> 50%): cálculo visualizado no colédoco, colangite aguda ascendente ou bilirrubina total > 4 mg/dL associada a dilatação da via biliar principal. Conduta: desobstrução direta da via biliar (CPRE pré-operatória ou exploração cirúrgica).
• –Risco intermediário (10-50%): alteração isolada de enzimas canaliculares/transaminases, colédoco dilatado (> 6 mm) com bilirrubina normal, ou pancreatite biliar prévia. Conduta: avaliação da via biliar principal por exame não invasivo pré-operatório (colangiorressonância/ecoendoscopia) OU colangiografia intraoperatória (CIO) durante a colecistectomia.
• –Baixo risco (< 10%): ausência de fatores preditores. Conduta: colecistectomia simples, sem necessidade de imagem adicional da via biliar.

Como o paciente já está compensado, assintomático do ponto de vista infeccioso e em preparo cirúrgico, proceder à colecistectomia laparoscópica associada à exploração radiológica intraoperatória (colangiografia) resolve o diagnóstico no mesmo ato, evitando procedimentos ou exames adicionais desnecessários antes de entrar em sala.

Por que acontece

A passagem de microcálculos ou a presença de um cálculo impactado de forma parcial/transitória na papila duodenal gera obstrução mecânica e aumento da pressão retrógrada na árvore biliar, induzindo a síntese e a liberação de fosfatase alcalina e gama-GT pelas células dos ductos biliares antes mesmo de haver hiperbilirrubinemia clínica evidente.

Conduta

Colecistectomia videolaparoscópica com colangiografia intraoperatória de rotina seletiva.

Se a colangiografia intraoperatória confirmar coledocolitíase, procede-se à exploração da via biliar (laparoscópica ou aberta) no mesmo tempo cirúrgico ou realiza-se CPRE terapêutica no pós-operatório (estratégia em dois tempos).

O que NÃO fazer: CPRE diagnóstica pré-operatória (risco de pancreatite pós-CPRE de 3 a 10% sem benefício demonstrado frente à CIO em pacientes de risco intermediário) e tomografia computadorizada de abdome, que possui baixa acurácia para cálculos biliar radiotransparentes.

Como isso cai nas provas

O tema coledocolitíase é explorado principalmente na diferenciação entre estratificação de risco e a escolha do método propedêutico:

• –Alto risco de coledocolitíase (ex.: cálculo visto na USG ou colangite aguda): o discriminador é a indicação direta de CPRE pré-operatória ou desobstrução biliar urgente.
• –Lesão iatrogênica de via biliar: o discriminador é o quadro de icterícia/coleperitônio após colecistectomia difícil, onde o exame inicial é USG e o confirmatório padrão-ouro é a colangiorressonância, sem relação com cálculo residual simples pré-operatório.