O que decide a resposta

"Abdome agudo obstrutivo" e a escolha por "intubação de sequência rápida". Paciente com estômago cheio e risco crítico de broncoaspiração exige intubação de sequência rápida (ISR), cujo pilar fundamental de segurança é a pré-oxigenação adequada com FiO₂ a 100% em respiração espontânea, garantindo tempo de apneia segura sem a necessidade de ventilação sob pressão positiva.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta abdome agudo obstrutivo e obesidade, o que configura estômago cheio e redução da capacidade residual funcional. A técnica de escolha mandatória para via aérea é a intubação de sequência rápida (os clássicos 7 Ps: Preparação, Pré-oxigenação, Pré-tratamento, Paralisia com indução, Posicionamento, Passagem do tubo e Pós-intubação).

A ventilação prévia com bolsa-valva-máscara sob pressão positiva deve ser evitada na ISR, pois insufla ar no estômago, distende o trato gastrointestinal e aumenta drasticamente o risco de vômito e pneumonia aspirativa (síndrome de Mendelson).

A paralisia neuromuscular imediata após o hipnótico não está contraindicada; ao contrário, é componente obrigatório da sequência rápida para fornecer condições ideais de laringoscopia em até 60 segundos. O potássio do paciente é de 4,3 mEq/L (normal), permitindo tanto a succinilcolina (1,0–1,5 mg/kg) quanto o rocurônio em dose de sequência rápida (1,2 mg/kg).

Por que acontece

A pré-oxigenação realiza a denitrogenação alveolar, substituindo o nitrogênio da capacidade residual funcional por oxigênio puro.

Isso cria um reservatório intrapulmonar de oxigênio que prolonga a janela de apneia segura de 1 a 2 minutos para até 6 a 8 minutos em adultos normais, evitando a hipoxemia durante o período entre a paralisia muscular e a fixação do tubo orotraqueal.

Conduta

Realizar pré-oxigenação com máscara facial bem acoplada com reservatório (FiO₂ a 100%) por 3 a 5 minutos em volume corrente normal ou 8 incursões na capacidade vital máxima.

Administrar agente indutor (ex.: propofol 1,5–2,0 mg/kg, etomidato 0,3 mg/kg ou cetamina 1,5–2,0 mg/kg) imediatamente seguido de bloqueador neuromuscular em dose plena (succinilcolina 1,0–1,5 mg/kg ou rocurônio 1,2 mg/kg).

Não ventilar com pressão positiva sob máscara entre a indução e a laringoscopia, exceto se houver dessaturação crítica não contornável (situação em que se tolera ventilação suave com pressões de pico ≤ 15–20 cmH₂O).

Como isso cai nas provas

O tema via aérea e sequência rápida costuma cobrar as etapas e a escolha das drogas. Confusões clássicas:

• –Sequência rápida vs. Indução de rotina: na rotina testa-se a ventilação sob máscara antes de bloquear; na sequência rápida a ventilação sob máscara é proscrita para prevenir broncoaspiração.
• –Succinilcolina vs. Rocurônio: succinilcolina é contraindicada na hipercalemia grave, queimaduras após 24-48 horas ou doenças neuromusculares desmielinizantes. Com K⁺ de 4,3 mEq/L, seu uso é plenamente seguro.