O que decide a resposta

"Chega ao pronto-socorro depois de uma hora", "FC: 142 bpm, PA: 70 × 50 mmHg", "sínfise púbica tem disjunção acentuada" e "e-FAST positivo". Nosso paciente tem choque hemorrágico classe IV por fratura pélvica complexa e sangramento intra-abdominal, com Glasgow 15 e tempo de trauma de apenas 1 hora (dentro do limite de 3 horas para antifibrinolítico). O tripé da reanimação para controle de danos no choque hemorrágico sem traumatismo cranioencefálico é ácido tranexâmico, protocolo de transfusão maciça e hipotensão permissiva.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um politrauma grave com instabilidade hemodinâmica refratária (choque classe IV: PA 70 × 50 mmHg e FC 142 bpm), disjunção pélvica em livro aberto e líquido livre no abdome. A perda volêmica é crítica e contínua.

A conduta moderna de reanimação no trauma grave (reanimação para controle de danos) apoia-se em três pilares simultâneos:

Primeiro, o ácido tranexâmico (TXA), que deve ser administrado o mais precocemente possível quando há choque hemorrágico ou risco de sangramento maciço, sempre dentro da janela de 3 horas do evento.

Segundo, o protocolo de transfusão maciça (PTM) com hemoderivados balanceados (1:1:1 de concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas) ou sangue total, limitando a infusão de cristaloides para evitar hemodiluição, acidose e hipotermia (a tríade letal).

Terceiro, a hipotensão permissiva, que busca manter uma pressão arterial sistólica em torno de 80 a 90 mmHg (ou pulso radial palpável e perfusão cerebral mínima) até que a hemostasia definitiva seja obtida. Como o paciente tem Glasgow 15 e não apresenta traumatismo cranioencefálico (TCE), a hipotensão permissiva é formalmente indicada e segura.

Por que acontece

A infusão excessiva de fluidos para normalizar a pressão antes do controle cirúrgico rompe trombos recém-formados ("estoura o coágulo"), dilui fatores de coagulação e plaquetas e induz hipotermia. O TXA inibe a conversão do plasminogênio em plasmina, travando a hiperfibrinólise precoce do trauma e preservando o coágulo hemostático primário.

Conduta

Conforme o ATLS 11ª edição (2025) e as diretrizes de controle de danos no choque hemorrágico:

• –Ácido tranexâmico: 1 g intravenoso em 10 minutos (ataque), seguido por 1 g em infusão contínua ao longo de 8 horas, iniciado nas primeiras 3 horas pós-trauma.
• –Transfusão Maciça: ativação imediata do protocolo na proporção balanceada 1:1:1 (hemácias : plasma : plaquetas) ou sangue total aquecido.
• –Hipotensão permissiva: alvo de PAS entre 80 e 90 mmHg (PAM 50–60 mmHg) até a hemostasia anatômica (angioembolização/tamponamento pré-peritoneal/fixação externa e laparotomia).
• –Contenção mecânica da pelve: aplicação de cinta ou lençol pélvico na altura dos trocanteres maiores imediatamente.

O que NÃO fazer: infundir grandes volumes de cristaloides (> 1.000 mL) e buscar normalização pressórica (PAS > 100–110 mmHg) em paciente sem TCE antes do controle definitivo do foco hemorrágico.

Como isso cai nas provas

O tema de reanimação volêmica e controle de danos costuma ser cobrado em cenários de choque hemorrágico grave (classes III e IV), confrontando as condutas modernas com a antiga reposição agressiva por cristaloides. Fique atento a dois discriminadores clássicos:

• –Choque hemorrágico SEM TCE (como neste caso): adota-se hipotensão permissiva (PAS 80–90 mmHg) para evitar quebra do coágulo.
• –Choque hemorrágico COM TCE grave (Glasgow ≤ 8): a hipotensão permissiva é proibida, com meta rigorosa de PAS ≥ 100 mmHg (50 a 69 anos) ou PAS ≥ 110 mmHg (15 a 49 anos e > 70 anos) para garantir a pressão de perfusão cerebral.
• –Tempo de TXA: o limite para início do ácido tranexâmico é de 3 horas do trauma; administrá-lo após esse intervalo aumenta a mortalidade por trombose.