O que decide a resposta

"Coleção de cerca de 50 mL de líquido espesso em região medial ao músculo esternocleidomastoideo... tem enfisema de subcutâneo associado." Uma coleção volumosa com produção de gás nos espaços fasciais profundos do pescoço configura um abscesso cervical profundo.

A conduta mandante é a cervicotomia com drenagem ampla em centro cirúrgico, associada à investigação da etiologia mais prevalente: a causa odontogênica. Sem extensão tomográfica para o mediastino, não há indicação de mediastinoscopia.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta sinais clássicos de infecção de espaço cervical profundo: febre, dor, abaulamento em zona II e coleção loculada com enfisema de subcutâneo (gás produzido por anaeróbios). Trata-se de uma urgência cirúrgica pelo risco iminente de obstrução de via aérea e de mediastinite descendente necrosante.

A conduta cirúrgica deve ser realizada em ambiente de centro cirúrgico, com anestesia adequada e controle vascular proximal e distal, dada a proximidade íntima com a bainha carotídea ("anteriormente aos vasos cervicais"). Punções percutâneas ou drenagens à beira do leito são insuficientes para coleções volumosas, septadas e com necrose tecidual.

Além da drenagem e antibioticoterapia, é imperativo identificar e erradicar a porta de entrada. Em adultos, infecções dentárias (especialmente molares inferiores) respondem pela maioria absoluta dos casos, tornando a avaliação odontológica parte integrante da conduta resolutiva.

Por que acontece

As infecções cervicais profundas decorrem da disseminação de bactérias da flora oral (mista: estreptococos e anaeróbios estritos). Os anaeróbios proliferam no ambiente hipóxico dos espaços fasciais e liberam gases metabólicos, gerando o enfisema tecidual visto na tomografia.

Conduta

Internação imediata, garantia de via aérea pérvia e início de antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro com cobertura para anaeróbios (ex.: ampicilina-sulbactam 3 g IV 6/6h ou ceftriaxona 2 g IV 1×/dia + metronidazol 500 mg IV 8/8h).

Indicação de cervicotomia exploradora ampla com desbridamento e drenagem em centro cirúrgico, além de avaliação com cirurgião bucomaxilofacial/odontologia para tratamento do foco dentário.

O que NÃO fazer: tentar mediastinoscopia ou toracotomia "profilática" se a tomografia não demonstrar extensão inflamatória além da fúrcula esternal para o mediastino.

Como isso cai nas provas

Infecções cervicais profundas costumam ser cobradas em cenários de urgência cirúrgica, exigindo o reconhecimento da via de drenagem e do foco inicial:

• –Angina de Ludwig: acomete os espaços submandibular, sublingual e submentoniano bilateralmente, cursando com elevação do assoalho da boca e risco agudo de asfixia, ao passo que o abscesso parafaríngeo/vascular da zona II é tipicamente unilateral.
• –Mediastinite descendente: suspeitada quando há extensão tomográfica para o mediastino posterior/médio, exigindo toracotomia/mediastinoscopia combinada à cervicotomia — achado ausente neste caso.
• –Cisto de fenda branquial infectado: manifesta-se como massa cística na borda anterior do esternocleidomastoideo, porém habitualmente em adultos jovens sem enfisema gasoso e com história de tumoração prévia de longa data.