O que decide a resposta

"PA: 198 × 130 mmHg, confirmada em duas medidas" associada a "fala enrolada e dificuldade para andar há 1 hora" e "Tomografia sem sinais de sangramento".

O paciente está dentro da janela de trombólise do AVC isquêmico (≤ 4,5 horas), mas a pressão arterial de 198 × 130 mmHg ultrapassa o teto de segurança de < 185/110 mmHg exigido para a infusão do trombolítico. A conduta imediata mandatória é o controle pressórico com anti-hipertensivo intravenoso titulável antes de infundir o rt-PA.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta déficit neurológico focal agudo com tempo de evolução de 1 hora. A tomografia de crânio sem sangramento confirma o diagnóstico de Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCi) em janela terapêutica para reperfusão química com alteplase (rt-PA intravenoso).

No entanto, a trombólise imediata é contraindicada se a PA estiver ≥ 185/110 mmHg, pelo risco iminente de transformação hemorrágica fatal. Como a pressão diastólica do paciente atinge 130 mmHg (e a sistólica 198 mmHg), a prioridade imediata é a redução controlada da PA com fármaco intravenoso de ação rápida e titulável (como o nitroprussiato de sódio ou esmolol/labetalol), visando mantê-la < 185/110 mmHg para viabilizar a infusão do trombolítico.

O uso de medicações por via sublingual ou oral rápida (como captopril sublingual) é contraindicado no AVC agudo pelo risco de queda pressórica abrupta e não titulável, o que comprometeria a perfusão da área de penumbra isquêmica. A anticoagulação plena com heparina também não tem indicação na fase aguda do AVC isquêmico.

Por que acontece

A área de penumbra isquêmica perde sua capacidade de autorregulação vascular cerebral, tornando o fluxo sanguíneo dependente da pressão de perfusão sistêmica. Ao mesmo tempo, a administração de trombolítico sob níveis pressóricos extremos (PA ≥ 185/110 mmHg) rompe a barreira hematoencefálica fragilizada e causa transformação hemorrágica sintomática.

Conduta

Conforme as diretrizes da American Heart Association / American Stroke Association (AHA/ASA) e da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (SBDCV):

• –Nitroprussiato de sódio IV em infusão contínua (iniciar em 0,5 µg/kg/min, titulando a dose) para atingir meta de PA < 185/110 mmHg.
• –Assim que a PA for estabilizada abaixo do limiar, iniciar alteplase (rt-PA) 0,9 mg/kg (dose máxima de 90 mg; 10% em bolus IV em 1 minuto e 90% em infusão contínua em 60 minutos).
• –Manter a PA < 180/105 mmHg durante e nas primeiras 24 horas após a trombólise.

O que NÃO fazer: não infundir trombolítico com PA ≥ 185/110 mmHg; não utilizar captopril sublingual ou nifedipino de liberação rápida; não iniciar heparina ou antiagregante plaquetário nas primeiras 24 horas pós-trombólise.

Como isso cai nas provas

• –Candidato à trombólise vs. Não candidato à trombólise: no paciente que NÃO vai trombolisar, tolera-se hipertensão permissiva até 220/120 mmHg; no candidato à trombólise, a PA deve ser reduzida para < 185/110 mmHg antes da medicação e < 180/105 mmHg após a infusão.
• –AVC Isquêmico vs. AVC Hemorrágico: no AVC isquêmico candidato a trombolítico o alvo é < 185/110 mmHg; no AVC hemorrágico intraparenquimatoso agudo, o alvo de PAS é mais estrito, geralmente entre 130–140 mmHg.
• –Via parenteral contínua vs. Via sublingual: drogas de ação rápida sublinguais são proscritas na emergência neurológica pelo risco de colapso da penumbra isquêmica.