O que decide a resposta

"Sinal de Murphy positivo", leucocitose e ultrassom com "paredes discretamente espessadas (4 mm), com cálculo não móvel" fecham o diagnóstico de colecistite aguda litiásica pelos critérios de Tóquio (TG18).

Com "início há 3 dias" e paciente clinicamente estável, sem disfunção orgânica, a conduta definitiva e padrão-ouro é a colecistectomia videolaparoscópica de urgência durante a mesma internação.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de abdome agudo inflamatório em andar superior: dor em hipocôndrio direito, Murphy positivo, leucocitose de 13.500/mm³ e achados ecográficos definidores (espessamento parietal ≥ 4 mm e cálculo impactado no infundíbulo/ducto cístico). Trata-se de colecistite aguda Grau I (leve), sem critérios de gravidade sistêmica ou disfunção orgânica.

O que mais poderia ser no diagnóstico diferencial?

• –Cólica biliar simples: a dor cede em menos de 6 horas, não há leucocitose nem espessamento da parede vesicular.
• –Colangite aguda: exigiria dilatação de vias biliares com icterícia e febre com calafrios (tríade de Charcot).
• –Pancreatite aguda: dor epigástrica em barra e elevação de amilase/lipase pelo menos 3× o limite superior da normalidade.

Definido o diagnóstico de colecistite, a decisão recai sobre a oportunidade cirúrgica. Paciente com comorbidades controladas e janela de início de sintomas de 3 dias tem indicação formal de resolução cirúrgica precoce/urgente, evitando recidivas e complicações graves.

Por que acontece

A impactação persistente do cálculo no ducto cístico causa estase biliar e aumento da pressão intraluminal. Essa hipertensão vesicular leva à isquemia parietal, liberação de mediadores inflamatórios e proliferação bacteriana secundária, gerando o espessamento de parede e a dor à palpação profunda durante a inspiração (sinal de Murphy).

Conduta

Colecistectomia laparoscópica precoce (de urgência), preferencialmente realizada dentro dos primeiros 7 a 10 dias do início dos sintomas (conforme as diretrizes Tokyo Guidelines - TG18 e WSES 2020).

Associam-se reposição volêmica e antibioticoterapia parenteral voltada para flora entérica (ex.: ceftriaxona + metronidazol ou ciprofloxacino + metronidazol).

O que NÃO fazer:

• –Não indicar colecistostomia percutânea: este procedimento é reservado para pacientes graves, instáveis ou com contraindicação clínica/anestésica formal à cirurgia.
• –Não postergar para cirurgia eletiva após alta hospitalar: o chamado "esfriamento" do processo inflamatório aumenta a taxa de reinternações, complicações biliares e a morbimortalidade.

Como isso cai nas provas

O tema é abordado principalmente na definição da conduta (cirurgia imediata vs. conservador/eletivo vs. drenagem percutânea). As principais confusões na prova:

• –Cólica biliar: dor autolimitada (< 6 horas), sem sinais flogísticos sistêmicos e US com parede < 3 mm.
• –Colangite aguda: presença de icterícia e hiperbilirrubinemia direta associadas a febre/calafrios (Charcot), exigindo descompressão biliar urgente por CPRE.
• –Indicação de colecistostomia: paciente em choque séptico, em UTI ou com risco cirúrgico proibitivo (ASA IV/V), em que a anestesia geral traz risco de morte iminente.