O que decide a resposta

"Após 2 horas, evoluiu com dor na perna, edema tenso, hipoperfusão e parestesia do pé." A presença de edema tenso, dor intensa e parestesia poucas horas após o restabelecimento do fluxo arterial fecha o diagnóstico de síndrome compartimental por lesão de isquemia-reperfusão, cuja conduta imediata e mandatória é a fasciotomia cirúrgica.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tinha uma oclusão arterial aguda e foi submetida à embolectomia com sucesso inicial. A reabertura do fluxo em um território que sofreu isquemia celular desencadeia um aumento abrupto da permeabilidade capilar, gerando edema muscular maciço.

O que mais poderia ser considerado no pós-operatório imediato?

• –Retrombose ou reoclusão arterial aguda: cursaria com palidez, frialdade e desaparecimento dos pulsos, mas tipicamente sem o edema tenso e lenhoso dos compartimentos musculares da perna.
• –Trauma vascular iatrogênico: poderia gerar hematoma ou pseudoaneurisma, porém o quadro difuso com acometimento neurológico precoce (parestesia) e tensão difusa aponta diretamente para o aumento crítico da pressão intracompartimental.

Diante de um quadro clínico clássico de síndrome compartimental, qualquer perda de tempo com propedêutica armada (como arteriografia) leva à perda irreversível de função neuromuscular. A decisão é cirúrgica descompressiva imediata.

Por que acontece

A hipóxia prolongada durante a oclusão arterial depleta ATP e altera as bombas iônicas da membrana endotelial e miocítica. Ao restaurar a circulação, há influxo maciço de sangue com produção de radicais livres, edema intracelular e aumento da permeabilidade capilar; contido pelas fáscias aponeuróticas inextensíveis da perna, o fluido eleva a pressão intracompartimental, superando a pressão de perfusão capilar e colapsando a microcirculação e os nervos locais.

Conduta

A conduta de emergência é a fasciotomia ampla dos quatro compartimentos da perna (compartimentos anterior, lateral, posterior superficial e posterior profundo), habitualmente realizada por técnica de incisão dupla (anterolateral e posteromedial).

O que NÃO fazer:

• –Não atrasar a cirurgia para realizar exames de imagem (como arteriografia ou ultrassonografia vascular).
• –Não tentar manejo clínico isolado com manitol ou ajuste de anticoagulação, pois medidas clínicas não reduzem a pressão mecânica de compartimentos aponeuróticos fechados.
• –Não elevar o membro afetado (a elevação reduz ainda mais a pressão de perfusão capilar arteriolar).

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente associado a procedimentos de revascularização ou trauma de extremidades:

• –Síndrome compartimental pós-reperfusão vs. Retrombose arterial: na retrombose prevalecem a perda de pulsos, palidez e frialdade sem edema pronunciado; na síndrome compartimental pós-reperfusão, a extremidade pode até manter pulsos palpáveis inicialmente, mas apresenta edema tenso e dor intratável.
• –Síndrome compartimental vs. Lesão neurológica periférica isolada: o trauma nervoso periférico dá déficit sensitivo/motor específico do trajeto, enquanto a síndrome compartimental cursa com dor intensa exacerbada pelo alongamento passivo dos grupos musculares do compartimento afetado.