O que decide a resposta

"Natural de Três Marias, interior de Minas Gerais, há 5 meses apresenta quadro de tosse produtiva... febre vespertina... emagrecimento... macronodulares bilaterais, principalmente em terços médios".

A epidemiologia rural em área endêmica de Minas Gerais somada ao quadro respiratório crônico e infiltrado macronodular bilateral com predomínio em terços médios fecha a principal suspeita clínica de paracoccidioidomicose (forma crônica do adulto), principalmente após afastar tuberculose com 5 amostras negativas de BAAR.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma síndrome consumptiva e respiratória crônica (> 3 semanas) em homem jovem/meia-idade com procedência do interior de MG (área altamente endêmica).

No diagnóstico diferencial:

• –Tuberculose pulmonar: é a principal suspeita inicial em qualquer quadro arrastado com tosse, febre vespertina e emagrecimento. No entanto, o paciente tem cinco amostras de escarro negativas para BAAR, lavado broncoalveolar com BAAR negativo e PPD não reator, além de imagem sem as clássicas cavitações em ápices pulmonares.
• –Granulomatose com poliangiite (antiga Wegener): vasculite associada ao c-ANCA que cursa com hemoptise e nódulos pulmonares, mas tem acometimento marcante de vias aéreas superiores (o paciente tem radiografia de seios da face normal) e costuma cursar com nódulos cavitados e glomerulonefrite.
• –Fibrose cística: doença genética manifestada na infância ou em adultos jovens com bronquiectasias de predomínio em ápices, sinusopatia crônica e infecções de repetição por germes típicos (Pseudomonas).
• –Paracoccidioidomicose (PCM): acomete tipicamente homens adultos de áreas rurais (relação 10:1 em relação a mulheres devido ao efeito protetor do estrogênio) na forma crônica pulmonar, com infiltrado interstício-alveolar nodular ou reticular nos terços médios ("padrão em asa de borboleta"). O exame micológico direto negativo no lavado não exclui o diagnóstico, exigindo sorologia (imunodifusão radial) ou biópsia tecidual.

Por que acontece

A inalação dos propágulos do Paracoccidioides brasiliensis gera infecção primária com reativação tardia de focos quiescentes no parênquima pulmonar.

A resposta granulomatosa tecidual ao fungo distribui-se preferencialmente ao longo do feixe peribroncovascular nos terços médios dos pulmões, gerando padrão macronodular e fibrose progressiva.

Conduta

Conforme o Consenso Brasileiro sobre Paracoccidioidomicose (Ministério da Saúde / SBMT):

• –Para formas leves a moderadas: Itraconazol 200 mg/dia via oral por 9 a 12 meses.
• –Alternativa terapêutica: Sulfametoxazol-Trimetoprima (cotrimoxazol) 800/160 mg de 12/12h por 18 a 24 meses.
• –Para formas graves/disseminadas: Anfotericina B desoxicolato ou formulação lipídica na indução, seguida de consolidação com itraconazol.

Para confirmação laboratorial diante de pesquisa micológica negativa, solicitar sorologia por imunodifusão dupla ou prosseguir com biópsia pulmonar transbrônquica (pesquisa de leveduras com brotamento múltiplo em "roda de leme").

Como isso cai nas provas

A paracoccidioidomicose aparece frequentemente em diagnósticos diferenciais de quadros pulmonares crônicos:

• –PCM vs Tuberculose pulmonar: a tuberculose acomete classicamente ápices e segmentos posteriores com cavitações precoces e BAAR positivo; a PCM acomete preferencialmente terços médios pulmonares (padrão em "asa de borboleta"), poupa ápices e tem BAAR negativo.
• –PCM vs Granulomatose com poliangiite: a vasculite cursa com destruição de vias aéreas superiores (sinusite necrotizante, perfuração de septo nasal) e c-ANCA positivo, enquanto a PCM pulmonar pura mantém seios da face preservados ou apresenta estomatite moriforme de Aguiar-Pupo na orofaringe.