O que decide a resposta

"Sensação de peso pélvico e dor perineal há 4 dias" somado a sintomas urinários irritativos e leucocitúria maciça em homem de 56 anos fecha o diagnóstico de prostatite bacteriana aguda.

A penetração tecidual dos antimicrobianos no parênquima prostático é baixa, exigindo antibióticos com alta lipossolubilidade (como as fluoroquinolonas) por período prolongado de 4 semanas (28 dias) para erradicação e prevenção de cronificação.

Raciocínio clínico

O quadro de disúria e polaciúria em homens não deve ser interpretado como simples cistite não complicada. O achado de dor perineal e sensação de peso pélvico localiza o sítio da infecção diretamente na próstata.

No diagnóstico diferencial:

• –Uretrite infecciosa: acomete comumente homens mais jovens com histórico de exposição sexual de risco e manifesta-se com corrimento uretral evidente, sem a dor perineal profunda ou a repercussão prostática típica da prostatite bacteriana.
• –Hiperplasia Prostática Benigna (HPB): causa sintomas obstrutivos e irritativos de evolução crônica e insidiosa, sem leucocitúria maciça aguda associada a dor perineal súbita.
• –Orquiepididimite: apresenta aumento volumétrico e dor intensa restrita à bolsa escrotal, com reflexo cremastérico preservado e sinal de Phren positivo.

Identificada a prostatite aguda por bactérias entéricas (Escherichia coli em > 70% dos casos), a escolha terapêutica deve garantir cobertura de bacilos gram-negativos com penetração no estroma prostático.

Por que acontece

O estroma prostático e a cápsula do órgão formam uma barreira biológica que impede a difusão da maioria dos antibióticos hidrossolúveis.

As fluoroquinolonas possuem excelente biodisponibilidade e penetração tecidual na próstata, mas exigem tempo prolongado de tratamento para esterilizar os ácinos prostáticos e impedir a formação de microabscessos ou evolução para prostatite crônica.

Conduta

A conduta padrão (Diretrizes da European Association of Urology - EAU e Sociedade Brasileira de Urologia - SBU) para prostatite bacteriana aguda com estabilidade clínica e tolerância oral é:

• –Ciprofloxacino 500 mg por via oral a cada 12 horas por 28 dias (ou Levofloxacino 500 mg 1 vez ao dia por 4 semanas). Alternativa: Sulfametoxazol-Trimetoprima (800/160 mg de 12/12h por 4 semanas).

O que NÃO fazer:

• –Não realizar massagem prostática diagnóstica nem toque retal vigoroso na suspeita de prostatite aguda, pelo risco aumentado de bacteremia e sepse.
• –Não prescrever esquemas curtos de 7 a 14 dias para infecção prostática estabelecida, sob risco de recidiva imediata e cronificação.

Como isso cai nas provas

Prostatite aguda costuma ser cobrada como pergunta de conduta terapêutica (tempo e classe de antibiótico) ou como pegadinha frente a infecções vizinhas. Dois discriminadores cruciais:

• –Cistite no homem versus Prostatite aguda: disúria no homem adulto sempre exige investigar a próstata; a presença de dor perineal, peso pélvico ou febre descarta ITU baixa isolada e eleva a duração do tratamento de 7 dias para 28 dias.
• –Uretrite versus Prostatite aguda: a uretrite cursa com corrimento uretral e responde a azitromicina dose única + ceftriaxona IM; a prostatite não tem corrimento espontâneo exuberante e exige tratamento de semanas com quinolona.