O que decide a resposta

"Local do cateter está doloroso à palpação, com leve hiperemia e presença de pequena quantidade de secreção." A presença de secreção purulenta no sítio de inserção de um cateter venoso central de curta permanência fecha a indicação mandatória de retirada do dispositivo e de coleta de hemoculturas, mesmo que o paciente ainda esteja afebril.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma infecção de sítio de saída/inserção de cateter venoso central (exit-site infection). Em cateteres não tunelizados de curta permanência, o achado de secreção purulenta ou hiperemia extensa exige a remoção imediata do acesso.

Manter o cateter sob antibioticoterapia isolada não é seguro nessa situação, pois a presença de secreção local indica colonização importante e risco iminente de bacteremia e disseminação hematogênica. A remoção não deve aguardar o surgimento de febre ou instabilidade clínica.

A coleta de hemoculturas pareadas (periféricas e, quando possível, através do próprio cateter antes da retirada) e a cultura da ponta do cateter por técnica semi-quantitativa (técnica de Maki com corte ≥ 15 UFC) são indispensáveis para documentar infecção de corrente sanguínea associada a cateter (IPCS/ICS-CVC) e direcionar a antibioticoterapia direcionada.

Por que acontece

Bactérias da microbiota da pele migram ao longo da superfície externa do cateter a partir do sítio de inserção cutânea, formando biofilme. A resposta inflamatória local gera dor, eritema e exsudato purulento, servindo como foco contínuo de liberação de patógenos diretamente na corrente sanguínea.

Conduta

Conforme as diretrizes da IDSA e da ANVISA, a conduta diante de infecção local com secreção em cateter venoso central de curta permanência é:

• –Remoção imediata do cateter e envio da ponta (segmento distal de 5 cm) para cultura semi-quantitativa (Maki ≥ 15 UFC).
• –Coleta de pelo menos dois pares de hemoculturas de sítios de punção periférica diferentes.
• –A decisão de iniciar antibioticoterapia sistêmica imediata depende da gravidade clínica: em pacientes estáveis, afebres e sem sinais de sepse, a antibioticoterapia pode ser aguardada após a retirada, mas em pacientes graves, com sepse ou imunossuprimidos, inicia-se cobertura empírica (geralmente vancomicina 15-20 mg/kg IV a cada 8-12h ± cobertura para Gram-negativos).

O que NÃO fazer: nunca manter o acesso não tunelizado na vigência de secreção purulenta e nunca descartar o cateter sem investigar hemoculturas na suspeita de infecção de corrente sanguínea.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na abordagem de conduta frente a complicações de acessos vasculares. Costuma se confundir com:

• –Endocardite infecciosa: enquanto a ICS por cateter se resolve frequentemente com a retirada do foco e terapia curta (se não complicada), a suspeita de endocardite exige ecocardiograma (preferencialmente transesofágico) quando há bacteremia persistente por Staphylococcus aureus ou fungos, febre refratária ou sopro novo.
• –Tromboflebite superficial: discriminada por acometer veias periféricas com cordão fibroso palpável, sem relação com dispositivo central profundo, e manejo usualmente sintomático/tópico.