O que decide a resposta

"VDRL 1/1 e FTA-ABS positivo", somado a "não se lembra de ter apresentado qualquer sintoma de sífilis e nunca foi tratado". O paciente tem sorologia reagente (teste treponêmico e não treponêmico positivos) sem histórico prévio de tratamento nem sintomas clínicos. Como não é possível precisar o momento da infecção, classifica-se como sífilis latente de duração indeterminada (ou tardia), cujo tratamento exige penicilina benzatina 2.400.000 UI por semana, durante 3 semanas (total de 7.200.000 UI).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta teste treponêmico (FTA-ABS) positivo confirmando o contato prévio com o Treponema pallidum e teste não treponêmico (VDRL 1:1) reagente. Como nunca foi tratado, não podemos considerar cicatriz sorológica. Trata-se de uma infecção ativa assintomática (sífilis latente).

O ponto central da decisão está na definição do tempo de evolução:

• –Sífilis latente recente: infecção comprovadamente adquirida nos últimos 12 meses (exige teste não reagente documentado no último ano). O tratamento seria em dose única.
• –Sífilis latente tardia ou de duração indeterminada: infecção com mais de 1 ano ou quando não se sabe quando ocorreu a contaminação. Exige tratamento prolongado com 3 doses semanais.

Como nosso paciente tem parceiros casuais e desconhece a data do contágio, a regra de ouro é tratar como sífilis de duração indeterminada. A punção liquórica veio normal, descartando neurossífilis e afastando a necessidade de penicilina cristalina endovenosa.

Por que acontece

Na sífilis de longa data ou com tempo indeterminado, o Treponema pallidum apresenta taxa de replicação muito mais lenta e pode se alojar em santuários teciduais. A manutenção de níveis séricos bactericidas de penicilina por pelo menos 3 semanas consecutivas (conseguida com as 3 doses semanais de depósito) é mandatória para garantir a erradicação espiroquetal.

Conduta

Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (Ministério da Saúde):

• –Penicilina G benzatina, 2.400.000 UI por via intramuscular (1.200.000 UI em cada glúteo), 1 vez por semana, durante 3 semanas consecutivas (dose total: 7.200.000 UI).
• –Notificar o caso no SINAN e convocar os parceiros sexuais para testagem e tratamento presuntivo.
• –Monitoramento de cura: VDRL quantitativo trimestral até 12 meses. A cura é definida pela queda de pelo menos 2 titulações (4 vezes o título) em 6 a 9 meses.

O que NÃO fazer: não considerar o VDRL baixo (1:1) como cicatriz sorológica sem comprovação documental de tratamento prévio adequado, e não utilizar dose única de penicilina benzatina quando não houver prova de infecção recente (< 1 ano).

Como isso cai nas provas

O tema sífilis é cobrado fundamentalmente na diferenciação de estadiamento e escolha do esquema terapêutico:

• –Sífilis primária / secundária / latente recente (< 1 ano): dose única de penicilina benzatina 2.400.000 UI IM.
• –Sífilis terciária / latente tardia (> 1 ano) / latente de duração indeterminada: 3 doses semanais de 2.400.000 UI IM (total 7.200.000 UI).
• –Neurossífilis: penicilina cristalina 18 a 24 milhões UI/dia por via endovenosa por 10 a 14 dias.