O que decide a resposta

"Antecedente de transplante de medula óssea e com terapia imunossupressora, apresenta febre, tosse, dor pleurítica e hemoptise." A combinação de imunossupressão profunda pós-TMO com a tríade clínica de infarto pulmonar (dor pleurítica + hemoptise + febre) aponta diretamente para aspergilose pulmonar invasiva. A abordagem diagnóstica indicada envolve a realização de tomografia de tórax e broncoscopia com lavado broncoalveolar (LBA) para dosagem de galactomanana.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o perfil clássico de vulnerabilidade para fungos filamentosos angioinvasivos: transplantado de medula óssea sob imunossupressão.

O quadro respiratório agudo com dor pleurítica e hemoptise reflete a oclusão vascular fúngica e infarto tecidual. No diagnóstico diferencial:

• –Pneumocystis jirovecii: cursa com tosse seca, hipoxemia desproporcional e infiltrado intersticial bilateral em vidro fosco, habitualmente sem hemoptise ou dor pleurítica aguda.
• –Mucormicose: também é angioinvasiva e grave, mas a galactomanana é negativa (exige biópsia/cultura para hifas largas e não septadas) e tem associação marcante com cetoacidose diabética ou neutropenia prolongada.
• –Trombose pulmonar (TEP) ou pneumonia bacteriana necrosante (Pseudomonas aeruginosa): podem simular o quadro, mas a hipótese fúngica oportunista é mandatória no pós-TMO.

A broncoscopia com lavado broncoalveolar permite coletar material das vias aéreas distais com segurança e pesquisar a galactomanana, que é o biomarcador de escolha para confirmar aspergilose invasiva com alta sensibilidade e especificidade. A biópsia pulmonar cirúrgica é reservada para casos excepcionais pelo alto risco de sangramento em pacientes pós-TMO.

Por que acontece

O Aspergillus é um fungo filamentoso com tropismo vascular (angioinvasão). Suas hifas invadem as artérias pulmonares, provocando trombose intravascular, necrose isquêmica e sangramento alveolar, o que se traduz clinicamente em dor pleurítica e hemoptise. Durante a proliferação tecidual, fragmentos da parede celular fúngica liberam galactomanana, polissacarídeo detectável em altas concentrações no lavado broncoalveolar.

Conduta

A investigação preconizada pelas diretrizes de infecções fúngicas em imunodeprimidos (IDSA/EORTC-MSGERC) consiste em:

• –TC de tórax de alta resolução (busca por nódulos com sinal do halo ou consolidações em cunha).
• –Broncoscopia com LBA para pesquisa de galactomanana (positiva com índice `≥ 1,0` no LBA ou `≥ 0,5` no soro), além de exame direto e cultura fúngica.
• –O tratamento de primeira linha para aspergilose pulmonar invasiva é o Voriconazol EV/VO (dose de ataque de 6 mg/kg a cada 12h no 1º dia, seguida de manutenção com 4 mg/kg a cada 12h) ou Isavuconazol.

O que NÃO fazer: não submeter o paciente de imediato a biópsia pulmonar a céu aberto ou transbrônquica sem antes tentar métodos minimamente invasivos (LBA e biomarcadores), devido ao elevado risco de pneumotórax e hemorragia.

Como isso cai nas provas

• –Aspergilose invasiva vs. Pneumocystis jirovecii: P. jirovecii cursa com hipoxemia grave, tosse seca, infiltrado em vidro fosco peri-hilar difuso e responde a sulfametoxazol + trimetoprima; Aspergillus cursa com dor pleurítica, hemoptise, nódulos com sinal do halo e galactomanana positiva.
• –Aspergilose invasiva vs. Aspergiloma ("bola fúngica"): o aspergiloma acomete pacientes imunocompetentes com cavidade pulmonar prévia (sequela de tuberculose), mostrando o sinal do crescente aéreo e massa móvel na cavidade; a aspergilose invasiva ocorre no imunossuprimido com neutropenia/pós-TMO.