O que decide a resposta

"Antecedente de transplante de medula óssea e com terapia imunossupressora, apresenta febre, tosse, dor pleurítica e hemoptise." A tríade de dor pleurítica, hemoptise e febre em um paciente pós-transplante de medula óssea em imunossupressão define a apresentação clássica de aspergilose pulmonar invasiva.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma infecção fúngica pulmonar aguda/subaguda em vigência de imunossupressão celular e neutropenia funcional/farmacológica.

A Candida sp. é causa comum de infecção de corrente sanguínea e mucosas, mas pneumonia primária por Candida é extremamente rara, mesmo no imunossuprimido grave. A presença de leveduras no escarro costuma representar apenas colonização oral.

As micoses endêmicas (Paracoccidioidomicose e Histoplasmose) possuem características distintas: a paracoccidioidomicose tem curso tipicamente subagudo/crônico em trabalhadores rurais expostos ao solo e não cursa com essa síndrome de angioinvasão aguda; a histoplasmose pode acometer imunodeprimidos, mas costuma apresentar-se como doença disseminada febril com hepatoesplenomegalia e infiltrado reticulonodular difuso, sem a clássica dor pleurítica com hemoptise focal.

Por que acontece

O Aspergillus tem tropismo vascular (angioinvasão). As hifas invadem a parede dos vasos pulmonares, levando à trombose vascular, infarto hemorrágico do parênquima e necrose tecidual — o que explica fisiopatologicamente a dor pleurítica (infarto subpleural) e a hemoptise.

Conduta

A conduta imediata consiste em solicitar tomografia de tórax de alta resolução (onde se busca o sinal do halo ou nódulos/consolidações) e pesquisa de antígeno sérico de galactomanana, além de broncoscopia com lavado broncoalveolar quando viável.

O tratamento de primeira linha para aspergilose invasiva (conforme a diretriz da IDSA) é o voriconazol endovenoso (ataque de 6 mg/kg a cada 12 h no D1, seguido de 4 mg/kg a cada 12 h) ou isavuconazol.

O que NÃO fazer: nunca postergar o início da terapia antifúngica empírica/preemptiva no paciente de alto risco enquanto se aguardam culturas fúngicas definitivas, pois a mortalidade cresce rapidamente com o atraso.

Como isso cai nas provas

Aspergilose invasiva cai como associação direta de imunossupressão profunda (TMO, neutropenia pós-quimioterapia) com angioinvasão pulmonar. As principais confusões são:

• –Mucormicose (Mucorales): também angioinvasiva e grave em imunossuprimidos/diabéticos descompensados, mas o discriminador radiológico/laboratorial é a galactomanana negativa e a presença de hifas largas e não septadas em ângulo reto (90°), enquanto o Aspergillus tem hifas hialinas septadas ramificadas em ângulo agudo (45°).
• –Paracoccidioidomicose: micose endêmica com discriminador epidemiológico (zona rural, agricultores) e clínico (lesão de mucosa oral em "amora", padrão em "asa de borboleta" na radiografia e levedura em "roda de leme").
• –Pneumocystis jirovecii: dá insuficiência respiratória hipoxêmica com infiltrado intersticial perihilar bilateral simétrico e desproporção clínica-radiológica, sem infarto pulmonar nem hemoptise franca.