O que decide a resposta

"Perdeu capacidade de sentir prazer e alegria" associada a "tristeza", "retardo motor" e sintomas cognitivos "há, aproximadamente, três semanas".

A presença dos sintomas cardinais de depressão (humor deprimido e anedonia) associados a manifestações cognitivas, psicomotoras e de autorreprovação por tempo ≥ 2 semanas preenche rigorosamente os critérios diagnósticos do DSM-5-TR para episódio depressivo maior.

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche 6 dos 9 domínios sintomáticos do DSM-5-TR:

• –Humor deprimido/tristeza;
• –Anedonia (perda de prazer);
• –Sentimentos de inutilidade e culpa excessiva ("fardo", "baixa autoestima");
• –Lentificação psicomotora ("retardo motor");
• –Queixas cognitivas ("problemas de memória");
• –Desesperança quanto ao futuro.

Como a regra exige pelo menos 5 sintomas por no mínimo 2 semanas (com presença obrigatória de humor deprimido ou anedonia), o diagnóstico de depressão maior está firmado.

Por que não os outros? Transtorno de personalidade é um padrão pervasivo e contínuo que se inicia na adolescência/início da vida adulta, incompatível com um quadro de início agudo/subagudo há 3 semanas em uma paciente de 65 anos. O transtorno afetivo bipolar exige histórico documentado de ao menos um episódio de mania ou hipomania. Já o transtorno depressivo recorrente requer comprovação de episódios prévios distintos separados por período de eutimia, o que não foi relatado na história.

Por que acontece

O quadro decorre de disfunções nos circuitos córtico-estriado-tálamo-corticais e desregulação na transmissão monoaminérgica (serotonina, noradrenalina e dopamina). O comprometimento frontal e límbico justifica tanto a anedonia e os sentimentos de culpa quanto o retardo psicomotor e o prejuízo cognitivo de atenção e memória de trabalho ("pseudodemência depressiva" do idoso).

Conduta

A primeira linha recomendada pelas diretrizes (CANMAT e Associação Brasileira de Psiquiatria - ABP) é o uso de Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS), como a sertralina (iniciar com 25 a 50 mg/dia) ou o escitalopram (iniciar com 5 a 10 mg/dia), associados à psicoterapia (ex.: Terapia Cognitivo-Comportamental).

Em idosos, deve-se realizar investigação clínica complementar básica (TSH, vitamina B12, eletrólitos, hemograma, função renal e hepática) para afastar etiologias secundárias.

O que NÃO fazer: prescrever benzodiazepínicos em monoterapia (não tratam o transtorno de base e aumentam risco de quedas e sedação) ou antidepressivos tricíclicos com alto perfil anticolinérgico (ex.: amitriptilina), que são desaconselhados na população idosa pelos critérios de Beers.

Como isso cai nas provas

• –Transtorno Depressivo Maior no idoso vs. Síndrome Demencial (Doença de Alzheimer): o discriminador clássico é a atitude do paciente. Na "pseudodemência" depressiva, o paciente costuma responder "não sei", queixa-se ativamente de sua perda de memória e o início é subagudo; na demência primária, há início insidioso (meses a anos), confabulação e anosognosia (o paciente não percebe ou minimiza o déficit cognitivo).
• –Transtorno Depressivo Maior vs. Transtorno Afetivo Bipolar: o discriminador é a história pregressa de virada maníaca/hipomaníaca. Mania exige ≥ 7 dias de humor expansivo/irritável com prejuízo funcional marcante ou internação; hipomania exige ≥ 4 dias sem causar prejuízo funcional grave.
• –Transtorno Depressivo Maior (episódio único) vs. Transtorno Depressivo Recorrente: o discriminador é a presença documentada de pelo menos 2 episódios depressivos no histórico, separados por no mínimo 2 meses consecutivos assintomáticos.