O que decide a resposta

"Ao exame físico apresenta hematomas nas nádegas e braços, além de joelho edemaciado e doloroso... A radiografia mostra fratura na metáfise femoral distal... a mãe informa que a criança... é muito desajeitada e vive caindo dentro de casa".

A incompatibilidade gritante entre o mecanismo relatado (queda da própria altura) e as lesões encontradas (fratura metafisária, que é de alta especificidade para trauma não acidental, associada a hematomas em áreas protegidas como nádegas) estabelece a suspeita clínica de maus-tratos. Pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), a simples suspeita obriga a notificação às autoridades competentes, sem necessidade de confirmação pericial prévia pela equipe de saúde.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta sinais clássicos de lesão não acidental (violência física infantil). A fratura em metáfise ("em canto" ou "alça de balde") decorre de forças de tração ou torção violenta das extremidades, impossíveis de ocorrer em uma queda simples no ambiente domiciliar. Além disso, hematomas em nádegas e dorso sugerem agressão intencional, bem diferentes das equimoses acidentais habituais da infância, que acometem proeminências ósseas anteriores (joelhos, canelas e fronte).

No diagnóstico diferencial:

• –Queda acidental: descartada pelo padrão das lesões (nádegas e fratura metafisária não fecham com tropeço no chão).
• –Coagulopatias: explicariam sangramentos cutâneos espontâneos, mas não fraturas ósseas por torção.
• –Osteogênese imperfeita: cursa com osteopenia difusa, escleras azuladas e histórico de múltiplas fraturas de repetição a traumas mínimos, sem padrão lesional cutâneo típico de espancamento.

Diante da suspeita consistente, o papel do médico é prestar a assistência clínica, garantir a segurança da criança e comunicar o órgão de proteção (Conselho Tutelar) e a vigilância epidemiológica (Sinan). Não cabe ao profissional de saúde realizar interrogatórios policiais ou buscar a confissão dos familiares.

Por que acontece

As fraturas metafisárias femorais ocorrem por forças bruscas de cisalhamento e arrancamento periosteal provocadas por sacudidas ou puxões violentos do membro da criança. Quedas planas geram impacto axial ou compressivo simples, que resultam em fraturas diafisárias ou torus, jamais em fratura metafisária clássica isolada.

Conduta

A conduta imediata baseia-se no Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA - Lei nº 8.069/1990, art. 13) e nas diretrizes do Ministério da Saúde:

• –Proceder à notificação compulsória ao Conselho Tutelar do município (ou Vara da Infância e Juventude).
• –Preencher a Ficha de Notificação/Investigação Individual de Violência Interpessoal/Autoprovocada no Sinan (periodicidade semanal).
• –Internar a criança no hospital caso o retorno ao domicílio ofereça risco iminente à sua integridade física, garantindo a proteção social até posicionamento formal das autoridades.

O que NÃO fazer:

• –Não realizar inquirições repetitivas ou acusações diretas aos acompanhantes, o que expõe a criança a maior risco e pode revitimizá-la.
• –Nunca adiar a notificação exigindo "certeza absoluta" ou "confissão do agressor": a lei determina expressamente a notificação perante a suspeita.

Como isso cai nas provas

O tema de maus-tratos infantis costuma ser cobrado em questões que colocam em conflito o dever de sigilo versus o dever legal de notificação, ou que testam se o candidato confunde a função médica com a policial.

Principais discriminadores:

• –Trauma acidental vs. Trauma não acidental (Maus-tratos): o trauma acidental atinge partes proeminentes (testa, joelhos, canelas) e tem história compatível; maus-tratos envolvem áreas protegidas (nádegas, coxas, dorso, genitália, pavilhão auricular) e fraturas de alto risco (metáfise, costelas posteriores, escápula, esterno).
• –Notificação médica vs. Investigação policial: o médico notifica a suspeita fundamentada; quem investiga a autoria material do crime é a autoridade policial/judicial e quem aplica medidas protetivas é o Conselho Tutelar.