O que decide a resposta

"Primigesta, 39 anos, 36 semanas (...) constatou-se óbito fetal intrauterino". A via de parto preferencial no óbito fetal é a via vaginal, reservando-se a cesariana apenas para indicações maternas formais. Como a paciente não tem cicatriz uterina prévia (primigesta) e o colo não está preparado, a conduta de escolha é o preparo cervical e a indução do parto com misoprostol.

Raciocínio clínico

Diante de um óbito fetal intrauterino no 3º trimestre em paciente estável, o objetivo obstétrico é promover o esvaziamento uterino pela via de menor morbidade materna possível.

A via vaginal reduz significativamente os riscos de hemorragia, infecção puerperal, aderências e evita uma cicatriz uterina que comprometeria o futuro reprodutivo da paciente. A cesariana não traz benefício fetal (o feto já está em óbito) e apenas acrescenta morbimortalidade cirúrgica materna.

A conduta expectante prolongada não é recomendada devido ao risco de complicações maternas graves, como coagulopatia de consumo e infecção, além do forte impacto psicológico. Portanto, a indução ativa do parto com análogo de prostaglandina (misoprostol) é o padrão.

Por que acontece

A retenção prolongada do feto morto por mais de 2 a 4 semanas pode liberar tromboplastina tecidual na circulação materna, ativando a cascata de coagulação e levando à coagulação intravascular disseminada (CIVD) por consumo de fibrinogênio. Por isso, a indução programada deve ser instituída logo após a confirmação diagnóstica e a estabilização emocional da paciente.

Conduta

Segundo as diretrizes da FIGO e do Ministério da Saúde, o método de escolha para indução do parto em óbito fetal no terceiro trimestre (> 28 semanas) sem cicatriz uterina prévia é o misoprostol por via vaginal (25 a 50 µg a cada 4 a 6 horas).

Não realizar cesariana eletiva: a cesariana no óbito fetal é exceção restrita a contraindicações formais ao parto vaginal (como placenta prévia total ou desproporção cefalopélvica absoluta).

Não adotar conduta expectante indeterminada sem vigilância laboratorial estrita (como dosagem seriada de fibrinogênio e plaquetas), devido ao risco iminente de CIVD e corioamnionite.

Como isso cai nas provas

O tema óbito fetal costuma ser cobrado em questões de conduta direta focadas na via de parto e no método de indução. Duas confusões clássicas:

• –Cesariana no óbito fetal: a cesárea só é indicada por causa materna absoluta (ex.: placenta prévia centro-total). O óbito fetal isolado é indicação de parto vaginal.
• –Conduta expectante vs. indução ativa: embora o trabalho de parto espontâneo ocorra na maioria dos casos em até 2 a 3 semanas, a conduta ativa com misoprostol é a escolha para prevenir CIVD e infecção ovular.