Mulher de 35 anos de idade tenta engravidar há 12 meses. O casal foi investigado e constatou-se infertilidade por anovulação crônica. Ela encontra-se com sobrepeso e tem diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos. A conduta mais adequada, dentre as abaixo, é.
O letrozol (inibidor da aromatase) é a medicação de primeira linha recomendada pelas diretrizes atuais para indução de ovulação em mulheres com anovulação por SOP.
A inseminação intrauterina não corrige a anovulação de forma isolada e é indicada primariamente para fator masculino leve ou fator cervical, não sendo o primeiro passo na anovulação por SOP.
A ooforoplastia / ressecção ovariana em cunha é uma técnica em desuso e proscrita pelo alto risco de formação de aderências pélvicas e redução da reserva folicular.
A fertilização in vitro (FIV) é uma terapia de alta complexidade indicada para falha dos métodos de baixa complexidade, obstrução tubária bilateral ou fator masculino grave, não como abordagem inicial neste cenário.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Amenorreias e Síndrome dos Ovários Policísticos › Síndrome dos Ovários Policísticos
O que decide a resposta
"Infertilidade por anovulação crônica" e "diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos". Diante de infertilidade anovulatória em paciente com SOP, sem outros fatores obstrutivos ou masculinos, a indução da ovulação com letrozol é a conduta farmacológica de primeira linha.
Raciocínio clínico
Nossa paciente fecha critério de infertilidade conjugal: mulher de 35 anos que "tenta engravidar há 12 meses" sem sucesso. A investigação do casal demonstrou que o único fator causal identificado foi a anovulação secundária à SOP.
O que mais poderia ser pensado? Técnicas de reprodução assistida como fertilização in vitro (FIV) ou inseminação intrauterina são indicadas quando há fator masculino moderado/grave, fator tubário bilateral ou após falha das tentativas de indução ovulatória.
Já a ressecção ovariana em cunha é um procedimento cirúrgico histórico, abandonado pelo risco elevado de aderências pélvicas e falência ovariana. Assim, o manejo correto começa pela restauração dos ciclos ovulatórios com medicação oral.
Por que acontece
O letrozol é um inibidor da enzima aromatase que bloqueia a conversão de androgênios em estrogênios. A queda aguda do estradiol circulante elimina o feedback negativo sobre o hipotálamo e a hipófise, disparando a secreção de FSH endógeno, o que estimula o recrutamento e o desenvolvimento folicular.
Conduta
Conforme as diretrizes internacionais de SOP (ESHRE/ASRM 2023) e da FEBRASGO, o letrozol na dose de 2,5 mg/dia por 5 dias (iniciado entre o 3º e o 5º dia do ciclo menstrual) é a primeira linha para indução da ovulação em pacientes com SOP, devendo ser associado a mudanças no estilo de vida para perda ponderal.
O que NÃO fazer: não avançar diretamente para técnicas de alta complexidade (FIV) como abordagem inicial sem antes tentar a indução de baixa complexidade, exceto se houver fator tubário ou masculino associado. Jamais realizar ooforoplastia ou ressecção em cunha por laparotomia.
Como isso cai nas provas
O tratamento da SOP costuma ser cobrado comparando a paciente que busca engravidar com a que não deseja gestação, ou exigindo a escolha do indutor correto:
- –SOP sem desejo gestacional: a primeira linha é o anticoncepcional hormonal combinado para controle do ciclo e do hiperandrogenismo; na tentante, a primeira linha é o letrozol.
- –Letrozol vs. Clomifeno: o citrato de clomifeno foi a droga clássica por anos, mas o letrozol assumiu a liderança nas diretrizes por apresentar maior taxa de nascidos vivos e menor risco de gestação múltipla.
- –Tratamento cirúrgico: a ressecção em cunha é proscrita; se houver indicação cirúrgica de segunda linha após falha medicamentosa, a técnica correta é o drilling ovariano por videolaparoscopia.
Para memorizar
- –Tentante com SOP e anovulação = letrozol é a 1ª escolha farmacológica
- –Mudança do estilo de vida e perda ponderal devem acompanhar todo o tratamento
- –Clomifeno é alternativa se houver indisponibilidade do letrozol
- –FIV e inseminação são reservadas para falha de indução ou outros fatores conjugais
- –Ressecção ovariana em cunha está proscrita (drilling laparoscópico é opção de 2ª linha)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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