Mulher de 50 anos de idade, refere sangramento vaginal intermitente há 2 meses. A data da última menstruação foi há 2 anos. Nega terapia hormonal e comorbidades. Realizou ultrassonografia endovaginal que mostrou imagem hiperecogênica de 7 mm com vascularização única e espessura endometrial de 3 mm. A conduta mais adequada, dentre as abaixo, é
A histerectomia com anexectomia bilateral é tratamento cirúrgico definitivo para câncer de endométrio confirmado, sendo conduta desproporcional e invasiva para uma lesão focal com características benignas sem diagnóstico histológico.
A curetagem uterina é um procedimento às cegas que apresenta elevado índice de falha na remoção de lesões focais e móveis, como pólipos, sendo superada pela histeroscopia.
A histeroscopia cirúrgica é o padrão-ouro porque permite visualização direta da cavidade uterina, localização precisa do pólipo e ressecção completa da lesão com preservação endometrial e envio para análise histopatológica.
A histerectomia subtotal não tem indicação na propedêutica de sangramento uterino na pós-menopausa e deixaria o colo uterino residual sem resolver adequadamente a investigação da cavidade.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doenças do Corpo Uterino e Endométrio › Pólipos e Hiperplasia Endometrial
O que decide a resposta
"Imagem hiperecogênica de 7 mm com vascularização única e espessura endometrial de 3 mm" em paciente com sangramento na pós-menopausa.
A lesão focal hiperecogênica com pedículo vascular único ao Doppler é a descrição ultrassonográfica clássica de pólipo endometrial. Por ser sintomático (sangramento uterino anormal) e estar na pós-menopausa, a conduta padrão é a exérese por histeroscopia cirúrgica para diagnóstico anatomopatológico definitivo.
Raciocínio clínico
Todo sangramento na pós-menopausa exige investigação para afastar neoplasia. O ponto de corte clássico de normalidade para a espessura endometrial na pós-menopausa sem terapia hormonal é ≤ 4 mm (ou ≤ 5 mm em alguns consensos).
Nossa paciente tem endométrio de 3 mm, mas apresenta uma lesão focal intracavitária de 7 mm. O achado hiperecogênico com pedículo vascular único fecha a hipótese de pólipo endometrial.
No diagnóstico diferencial:
- –Mioma submucoso: apresenta-se habitualmente como nódulo hipoecogênico (ou isoecogênico) com vascularização periférica em anel, e não hiperecogênico com vaso único.
- –Atrofia endometrial: cursaria com endométrio fino (< 4 mm), linear e homogêneo, sem imagens focais ou fluxo vascular no Doppler.
- –Câncer de endométrio: costuma apresentar espessamento difuso heterogêneo, com vascularização irregular/anárquica.
Para o pólipo, a curetagem uterina às cegas tem baixa sensibilidade, pois a lesão móvel e focal frequentemente escapa da cureta. A histeroscopia cirúrgica permite visualizar a cavidade, localizar o pedículo e ressecar a lesão por completo sob visão direta.
Por que acontece
O pólipo endometrial resulta da hiperplasia focal de glândulas e estroma endometriais ao redor de um eixo vascular central. Ao ultrassom, a interface glandular/estromal gera alta refletividade acústica (hiperecogênica) e o eixo nutricional central aparece como pedículo vascular único ao Doppler colorido.
Conduta
Polipectomia por histeroscopia cirúrgica com envio do material para estudo anatomopatológico (conforme recomendações da FEBRASGO e ACOG).
O que NÃO fazer:
- –Não realizar curetagem uterina às cegas: apresenta alta taxa de falso-negativo para lesões focais intracavitárias.
- –Não indicar histerectomia de entrada: procedimento desproporcional e invasivo para uma lesão focal provavelmente benigna antes de qualquer confirmação histopatológica de malignidade.
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência na abordagem do sangramento pós-menopausa e na escolha do método diagnóstico/terapêutico. As principais confusões são:
- –Mioma submucoso: diferencia-se por ser hipoecogênico e apresentar anel vascular periférico ao Doppler.
- –Câncer de endométrio: diferencia-se pelo espessamento difuso > 4 mm, aspecto heterogêneo e múltiplos vasos irregulares.
- –Curetagem uterina vs. histeroscopia: a curetagem é método às cegas de exceção; para lesão focal, a histeroscopia é sempre a escolha.
Para memorizar
- –Sangramento pós-menopausa + nódulo hiperecogênico com vaso único = pólipo endometrial
- –Endométrio normal na pós-menopausa sem TRH: ≤ 4 mm
- –Pólipo sintomático ou na pós-menopausa: indicação de retirada
- –Método de escolha: histeroscopia cirúrgica (visão direta)
- –Curetagem às cegas não é padrão para lesão focal intracavitária
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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