O que decide a resposta

"refere bola na vagina há 2 anos [...] Há 6 meses precisa introduzir a bola para conseguir urinar. Nega vida sexual". O pessário vaginal é o padrão-ouro como primeira linha de tratamento conservador para o prolapso de órgãos pélvicos sintomático, permitindo alívio imediato da obstrução sem submeter a idosa aos riscos anestésico-cirúrgicos.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta prolapso de órgãos pélvicos (POP) sintomático e avançado, cursando com obstrução do trato urinário inferior (necessidade de manobra digital para desobstruir a uretra e urinar). Trata-se de uma paciente de 78 anos, multípara e com comorbidades clínicas.

Diante do prolapso sintomático, o primeiro divisor de águas é entre tratamento conservador versus cirúrgico:

• –O pessário vaginal deve ser oferecido a todas as mulheres sintomáticas como opção inicial de baixo risco, excelente taxa de sucesso e reversibilidade.
• –A colpocleise (cirurgia obliterativa) é uma opção cirúrgica excelente para pacientes idosas sem interesse em manter atividade sexual vaginal futura, mas fica reservada para falha, intolerância ou recusa ao pessário.
• –A colpossacrofixação é cirurgia de grande porte por via abdominal/laparoscópica, inadequada como primeira indicação para uma idosa de 78 anos sem vida sexual.
• –O sling trata incontinência urinária de esforço, que a paciente expressamente nega.

Por que acontece

O prolapso acentuado da parede vaginal anterior ou do ápice provoca acotovelamento mecânico da uretra contra o púbis. Quando a paciente empurra a "bola" para dentro, retifica a uretra e permite o fluxo urinário, corrigindo a retenção urinária funcional.

Conduta

A conduta inicial recomendada pela FEBRASGO e ACOG é o manejo conservador com pessário vaginal (modelos de suporte como anel com suporte, ou de preenchimento como Gellhorn), associado a estrogênio tópico vaginal (promestrieno ou estriol) para prevenir erosões e úlceras na mucosa atrófica.

Não indicar cirurgias reconstrutivas complexas ou slings de rotina sem antes testar o tratamento conservador e avaliar a presença de incontinência urinária oculta após a redução do prolapso.

Como isso cai nas provas

As questões cobram a hierarquia do tratamento do prolapso genital e a escolha da técnica correta:

• –Pessário vs Colpocleise: ambos cabem na idosa sem atividade sexual, mas o discriminador é a invasividade — o pessário é sempre a primeira linha conservadora oferecida antes de procedimentos invasivos.
• –Prolapso avançado vs Incontinência urinária de esforço: prolapsos volumosos causam retenção por acotovelamento uretral; o sling só é indicado se houver perda involuntária aos esforços comprovada, nunca para tratar prolapso isolado.