Uma mulher de 34 anos de idade teve parto fórcipe por apresentação occípito-sacra, realizado com bloqueio de pudendo. O recém-nascido pesou 3.560 g e foi realizada episotomia mediolateral direita, sem intercorrências. Na enfermaria, após 1,5 hora do parto, começou a apresentar sangramento vaginal importante. Ao exame, encontra-se corada, com sinais vitais normais, abdome flácido, útero palpável 3 cm abaixo da cicatriz umbilical, contraído. Observa-se sangramento com coágulos em grande quantidade no absorvente. Entre as condutas abaixo, a melhor para este caso é.
O útero está contraído, o que descarta atonia uterina; o sangramento ativo após parto instrumentado por fórcipe decorre de lesão de partes moles (colo, vagina ou períneo), sendo mandatória a inspeção sob visualização direta para identificar e suturar a fonte hemorrágica.
A massagem uterina é conduta de primeira linha para atonia uterina, que não está presente aqui (útero já se encontra contraído). Distúrbios de coagulação são a causa mais rara de HPP (1%) e só são investigados após afastar as causas mecânicas e obstétricas evidentes.
O misoprostol é um análogo de prostaglandina com ação uterotônica, utilizado como adjuvante no tratamento da atonia uterina refratária, não tendo papel terapêutico em sangramentos decorrentes de trauma do canal de parto.
A ocitocina endovenosa visa promover a contração miometrial na atonia uterina. Como o útero já se encontra fisiologicamente contraído e retraído, a infusão de uterotônicos não estancará o sangramento do canal vaginal lacerado.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Puerpério › Hemorragia Pós-Parto
O que decide a resposta
"Útero palpável 3 cm abaixo da cicatriz umbilical, contraído" somado a "parto fórcipe" e "sangramento vaginal importante". O útero bem contraído descarta a atonia uterina como causa do sangramento, e a história de parto instrumentado aponta diretamente para a etiologia traumática (laceração de trajeto ou hematoma vaginal/cervical), exigindo a visualização direta da via de parto.
Raciocínio clínico
Na abordagem da hemorragia pós-parto (HPP), a regra mnemônica dos 4 Ts organiza a investigação: Tônus (70%), Trauma (20%), Tecido (10%) e Trombina (1%).
A atonia uterina (Tônus) é a causa mais comum de HPP, mas sua marca registrada no exame físico é o útero flácido, amolecido e elevado. Como a nossa paciente apresenta útero firme e contraído abaixo da cicatriz umbilical, essa possibilidade está afastada de imediato.
Com a atonia excluída, investigamos o segundo "T": Trauma. A paciente apresenta múltiplos fatores de risco mecânicos — parto instrumentado por fórcipe, variedade de posição anômala (occípito-sacra) e episiotomia. Diante de útero contraído e sangramento ativo vindo da vagina, a fonte é o canal de parto (colo, paredes vaginais ou hematoma perineal), tornando a inspeção cuidadosa a prioridade diagnóstica e terapêutica.
Por que acontece
A tração pelo fórcipe associada à deflexão/variedade anômala sobrecarrega as paredes do canal de parto, provocando lacerações vasculares em mucosa vaginal ou colo. Como o miotamponamento miometrial está intacto (útero contraído), o sangramento provém exclusivamente das lesões de partes moles não hemostasiadas.
Conduta
Revisão do canal de parto com exposição adequada sob iluminação direta, utilizando válvulas vaginais para inspeção minuciosa do colo uterino, fundo de saco, paredes vaginais e sítio de episiotomia, procedendo à hemostasia/sutura das lacerações (Protocolo de Hemorragia Pós-Parto, FEBRASGO / Ministério da Saúde).
Não se deve iniciar ocitocina em bolus rápido nem administrar misoprostol neste momento: uterotônicos são indicados para hipotonia/atonia uterina, que não é a causa do sangramento nesta paciente e pode gerar efeitos colaterais desnecessários sem resolver o sangramento vascular de trajeto.
Como isso cai nas provas
A hemorragia pós-parto costuma aparecer em questões de conduta imediata baseada no diagnóstico diferencial dos 4 Ts. As principais confusões ocorrem entre:
- –Atonia uterina vs. Laceração de canal de parto: o discriminador absoluto é a palpação uterina. Útero amolecido e aumentado indica atonia (conduta: massagem + ocitocina); útero duro e retraído com sangramento ativo indica laceração de canal/trauma (conduta: revisão de trajeto).
- –Restos placentários (Tecido) vs. Laceração (Trauma): o discriminador é o exame da placenta na dequitação e a contratilidade. Na retenção tecidual, o útero geralmente não atinge retração máxima e a placenta apresenta falha de cotilédones ou membranas.
Para memorizar
- –Sangramento pós-parto + útero amolecido = Atonia uterina (Tônus) → Massagem + Ocitocina
- –Sangramento pós-parto + útero contraído = Laceração de trajeto (Trauma) → Revisão de canal de parto
- –Fatores de risco para trauma: fórcipe, macrossomia, parto precipitado, posições anômalas
- –Ocitocina e misoprostol tratam o miométrio, não suturam laceração de partes moles
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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