O que decide a resposta

"No exame especular, observa-se secreção mucopurulenta no colo uterino, em pequena quantidade. A passagem da espátula no colo causa sangramento." A presença de exsudato endocervical mucopurulento associada a friabilidade cervical (sangramento ao toque/espátula) e sinusorragia define o diagnóstico clínico de cervicite infecciosa aguda.

Raciocínio clínico

Mulher jovem, sexualmente ativa, com múltiplos parceiros e queixa de sangramento pós-coito (sinusorragia). Ao exame, temos os dois sinais cardinais de inflamação endocervical: secreção purulenta exteriorizando-se pelo orifício externo do colo e colo friável, que sangra ao contato da espátula.

O diagnóstico diferencial deve afastar outras causas de corrimento e sangramento:

• –Vaginose bacteriana e tricomoníase: acometem a vagina, com corrimento vaginal homogêneo ou bolhoso, teste das aminas ou pH alterados, mas sem acometimento primário do epitélio colunar endocervical (ectopia friável com pus saindo do orifício).
• –Ectopia cervical simples: frequente em usuárias de anticoncepcional hormonal, pode sangrar ao toque, mas não apresenta secreção mucopurulenta.
• –Doença inflamatória pélvica (DIP): a cervicite é precursora da DIP; no entanto, nossa paciente não tem dor à palpação anexial, dor à mobilização do colo nem dor abdominal/febre.

Tratando-se de cervicite não complicada na atenção primária, a conduta é o tratamento sindrômico cobrindo os dois principais agentes etiológicos: Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis.

Por que acontece

Tanto N. gonorrhoeae quanto C. trachomatis têm tropismo seletivo pelo epitélio colunar glandular do endocérvice. A infecção deflagra intensa resposta inflamatória neutrofílica local (gerando o exsudato mucopurulento) e hiperemia com fragilidade capilar da mucosa endocervical, que sangra facilmente ao menor trauma mecânico (relação sexual ou coleta de citologia).

Conduta

Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com IST (Ministério da Saúde):

• –Tratamento da gonorreia: ceftriaxona 500 mg IM em dose única.
• –Tratamento da clamídia: azitromicina 1 g VO em dose única (ou doxiciclina 100 mg VO de 12/12h por 7 dias).

Não utilizar fluoroquinolonas (como ciprofloxacino) de rotina devido às altas taxas de resistência de N. gonorrhoeae.

Lembrar sempre de: tratar as parcerias sexuais dos últimos 60 dias, orientar abstinência sexual por 7 dias após o tratamento e solicitar rastreamento de outras ISTs (HIV, sífilis, hepatites B e C).

Como isso cai nas provas

Cervicite costuma ser cobrada de forma prática: apresentação de colo friável com secreção mucopurulenta exigindo o esquema terapêutico empírico combinado. As confusões frequentes são:

• –Vaginose bacteriana: o corrimento é vaginal branco-acinzentado, homogêneo e fétido (odor a aminas com KOH), enquanto na cervicite o foco é o colo uterino (pus no orifício e friabilidade).
• –Tricomoníase: causa colpites com colo em framboesa/morango e corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, tratada com metronidazol; na cervicite a secreção é mucopurulenta endocervical tratada com ceftriaxona + azitromicina.
• –Sífilis primária: manifesta-se como cancro duro (úlcera única e indolor de bordos endurecidos), cujo tratamento de escolha é a penicilina benzatina.