O que decide a resposta

"O intervalo menstrual é de 40 a 50 dias" associado a "ultrassonografia pélvica normal" e "coagulograma normal".

Em uma mulher de 47 anos (transição menopáusica), o atraso menstrual associado a fluxo aumentado e com propedêutica estrutural e hematológica normal define o sangramento uterino anormal por disfunção ovulatória (AUB-O) pelo sistema PALM-COEIN da FIGO.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem 47 anos e apresenta ciclos espaçados (oligomenorreia com intervalos de 40 a 50 dias) seguidos de sangramento aumentado e anemia ferropriva (Hb 9,8 g/dL).

O diagnóstico diferencial segue a divisão estrutural versus não estrutural da FIGO (PALM-COEIN):

• –Causas estruturais (PALM — Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade): eliminadas pelo exame ginecológico normal e pela ultrassonografia pélvica normal, que afasta espessamentos focais, nódulos miometriais e alterações miometriais difusas.
• –Causas não estruturais (COEIN — Coagulopatia, Disfunção Ovulatória, Endometrial, Iatrogênica, Não classificada): o coagulograma normal afasta coagulopatia primária; a ausência de uso de medicamentos ou DIU afasta causa iatrogênica.

A irregularidade da periodicidade (40-50 dias) é a marca registrada da falha de ovulação, consolidando a etiologia ovulatória.

Por que acontece

Na perimenopausa, a perda folicular ovariana gera ciclos anovulatórios: sem pico de LH e sem formação de corpo lúteo, não há produção de progesterona. O endométrio permanece sob estímulo estrogênico contínuo e desordenado até descamar por privação relativa ou ruptura tecidual, manifestando-se como sangramento irregular e volumoso.

Conduta

Pelas diretrizes da FEBRASGO e da FIGO, em mulheres com idade ≥ 45 anos com sangramento uterino anormal, a investigação deve incluir avaliação endometrial histopatológica (biópsia endometrial ambulatorial por aspiração) para afastar hiperplasia atípica ou adenocarcinoma de endométrio.

O tratamento clínico da causa ovulatória visa estabilizar o endométrio:

• –Terapia de primeira linha: sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) ou progestagênios (em regime cíclico ou contínuo, como acetato de medroxiprogesterona 10 mg/dia por 10 a 14 dias ao mês).
• –Reposição de sulfato ferroso oral para correção da anemia.

Não indicar histerectomia ou ablação endometrial como primeira abordagem sem antes tentar o tratamento farmacológico e afastar malignidade.

Como isso cai nas provas

O sistema PALM-COEIN é cobrado correlacionando a história clínica e exames com a categoria etiológica:

• –Adenomiose (AUB-A): confunde pelo fluxo aumentado e dismenorreia, mas o discriminador é o útero aumentado/globoso e USG/RM com espessamento miometrial assimétrico ou cistos miometriais (aqui, o útero e a USG são normais).
• –Coagulopatia (AUB-C): confunde pelo volume excessivo, mas o discriminador é o padrão de sangramento desde a menarca, história familiar, sangramento gengival/epistaxe e coagulograma alterado (na disfunção ovulatória, a queixa iniciou aos 47 anos e o coagulograma é normal).