O que decide a resposta

"Repete-se o exame especular e observa-se apenas urina amarela no canal vaginal." O teste do azul de metileno intravesical negativo (sem corante azul na vagina) associado à drenagem contínua de urina amarela fecha o diagnóstico de fístula ureterovaginal.

Se a comunicação partisse da bexiga, a solução corada introduzida pela sonda vesical teria extravasado e corado a secreção vaginal de azul.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta o quadro clássico de extravasamento urinário contínuo no pós-operatório imediato de cirurgia ginecológica complexa (útero aumentado de 800 cm³), mantendo micções espontâneas periódicas com bom fluxo porque o rim contralateral preservado continua enchendo a bexiga normalmente.

O diagnóstico diferencial principal é entre fístula do trato inferior (bexiga/colo) e fístula do trato superior (ureter):

• –Se fosse fístula vesicovaginal (supratrigonal ou infratrigonal) ou lesão de colo vesical, a infusão de 200 mL de azul de metileno na bexiga extravasaria imediatamente para a vagina, corando o fundo de saco vaginal ou um tampão vaginal de azul.
• –Como o líquido vaginal permaneceu estritamente amarelo (urina límpida vinda diretamente do ureter lesado), exclui-se fístula vesical e confirma-se a origem ureteral.

Bexiga hiperativa geraria episódios de urgência seguidos de perdas fásicas, e não perda contínua com acúmulo passivo de urina visto ao exame especular.

Por que acontece

A proximidade anatômica entre o ureter distal e os vasos uterinos predispõe à lesão ureteral (secção, ligadura inadvertida ou desvascularização térmica) durante a histerectomia.

A urina do rim homolateral extravasa para a cúpula vaginal (urina amarela), enquanto o rim oposto mantém o enchimento e esvaziamento normal da bexiga íntegra.

Conduta

A confirmação diagnóstica e a avaliação anatômica exigem Urotomografia (uro-TC) com fase excretora ou pielografia retrógrada/anterógrada, permitindo identificar o nível exato da transecção ou fístula e a presença de hidronefrose.

A conduta inicial em lesões parciais ou identificadas precocemente pode ser a tentativa de passagem de cateter ureteral duplo J por via retrógrada para drenagem e cicatrização guiada.

Em falhas da abordagem endourológica ou transecções completas distais, o tratamento definitivo é cirúrgico: reimplante ureteral (ureteroneocistostomia), com ou sem bexiga psoica/retalho de Boari a depender da extensão do defeito. Não se deve postergar a desobstrução/derivação para evitar perda da função do parênquima renal correspondente.

Como isso cai nas provas

O tema fístulas urogenitais costuma ser cobrado em testes diagnósticos à beira do leito e na diferenciação topográfica. As confusões clássicas são:

• –Fístula vesicovaginal: o discriminador é o teste dos três tampões com azul de metileno (na fístula vesicovaginal o tampão inferior/médio fica azul; na fístula ureterovaginal apenas o tampão superior fica úmido e amarelo). Se administrado fenazopiridina ou sulfato de índigo carmim endovenoso, este último corará a fístula ureteral.
• –Incontinência urinária de esforço: o discriminador é o padrão de perda (intermitente aos aumentos de pressão intra-abdominal na IUE vs. perda contínua e insensível com jato miccional normal preservado na fístula).