O que decide a resposta

"Febre há 4 dias [...] dor abdominal [...] conjuntivite bilateral [...] ritmo cardíaco em galope [...] área cardíaca aumentada [...] PCR e D-dímero elevados". A combinação de febre, sintomas gastrointestinais, conjuntivite, disfunção miocárdica (insuficiência cardíaca com galope e cardiomegalia) e marcadores inflamatórios e de coagulopatia marcadamente elevados em pré-escolar define o quadro de Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (SIM-P).

Para fechar os critérios diagnósticos formais da OMS e do Ministério da Saúde, é mandatório demonstrar o vínculo com o SARS-CoV-2 — classicamente via sorologia positiva (IgG) ou RT-PCR/antígeno.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma síndrome hiperinflamatória com acometimento de múltiplos sistemas: cardiovascular (galope, cardiomegalia, taquicardia), respiratório (estertores, infiltrado bilateral, taquipneia), gastrointestinal (dor abdominal, vômitos, hepatomegalia), mucocutâneo (conjuntivite bilateral não purulenta) e hematológico/coagulação (TP/TTPa alterados e D-dímero elevado).

O que mais entra no diagnóstico diferencial?

• –Doença de Kawasaki clássica: compartilha a conjuntivite e o risco cardiovascular, mas a definição estrita exige febre por ≥ 5 dias, acomete preferencialmente lactentes e crianças menores, raramente cursa com disfunção miocárdica aguda grave e choque no início, e não costuma apresentar o acometimento gastrointestinal proeminente e a coagulopatia intensa vistos aqui.
• –Sepse bacteriana / Choque séptico: justificaria o choque e a disfunção orgânica, mas o padrão inflamatório multissistêmico com fenótipo Kawasaki-like pós-viral aponta para a SIM-P.
• –Sarampo: cursa com febre, tosse e conjuntivite, mas tem exantema maculopapular craniocaudal com manchas de Koplik e não causa miocardite com coagulopatia de consumo desta forma.

A comprovação laboratorial da infecção prévia por SARS-CoV-2 (sorologia com IgG reagente) é o pilar que sela o diagnóstico de SIM-P.

Por que acontece

A SIM-P é um fenômeno imunomediado tardio, ocorrendo tipicamente de 2 a 6 semanas após a infecção aguda (frequentemente assintomática) pelo SARS-CoV-2. Há uma tempestade de citocinas com ativação desregulada de macrófagos e células T, levando a dano endotelial disseminado, extravasamento capilar, miocardite e estado pró-trombótico.

Conduta

Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e do Ministério da Saúde:

• –Internação em leito de terapia intensiva pediátrica para monitorização contínua.
• –Imunoglobulina humana intravenosa (IVIG) na dose de 2 g/kg em infusão única associada a metilprednisolona (1 a 2 mg/kg/dia para casos moderados a graves; pulsoterapia de 30 mg/kg/dia se choque refratário).
• –Profilaxia antitrombótica com enoxaparina ou antiagregação com AAS (3 a 5 mg/kg/dia) conforme o risco trombótico e função miocárdica.
• –Ecocardiograma seriado para rastreio de disfunção ventricular e dilatações/aneurismas coronarianos.

Não iniciar apenas antibioticoterapia empírica isolada sem imunomodulação quando a suspeita de SIM-P for consistente.

Como isso cai nas provas

SIM-P costuma cair com foco nos seus critérios diagnósticos (febre + acometimento multissistêmico + marcadores inflamatórios + vínculo epidemiológico/laboratorial com COVID-19) ou na diferenciação com patologias vizinhas:

• –Doença de Kawasaki: a SIM-P acomete crianças com média de idade mais alta, cursa com mais sintomas gastrointestinais, maior elevação de D-dímero/ferritina, e exige evidência de infecção ou contato prévio com SARS-CoV-2.
• –Choque Séptico: na SIM-P, marcadores como troponina, BNP, PCR e D-dímero sobem desproporcionalmente, associados a características mucocutâneas.