O que decide a resposta

"Exantema cutâneo micropapular áspero generalizado, com palidez perioral e hiperemia em dobras cutâneas" associado a "orofaringe hiperemiada com petéquias em palato e língua em framboesa". A tríade clássica de faringoamigdalite estreptocócica, pele em lixa e os sinais patognomônicos (sinal de Filatov e sinal de Pastia) fecha o diagnóstico de escarlatina.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem febre alta e faringite sem sintomas virais (ausência de tosse e coriza), evoluindo com exantema micropapular áspero e dor abdominal (frequente pela linfadenite mesentérica associada à infecção estreptocócica).

O diagnóstico diferencial inclui:

• –Doença de Kawasaki: também cursa com língua em framboesa e exantema, mas exige febre persistente por ≥ 5 dias, além de alterações em extremidades e conjuntivite não exsudativa.
• –Sarampo: exantema maculopapular morbiliforme que inicia na fronte e retroauricular, acompanhado do clássico pródromo catarral (tosse, coriza intensa e conjuntivite com fotofobia).
• –Mononucleose infecciosa: pode ter faringite e exantema (sobretudo se exposta a aminopenicilina), mas cursa com linfadenomegalia generalizada, esplenomegalia e atipia linfocitária.

Confirmada a escarlatina, a antibioticoterapia é obrigatória para erradicar o Streptococcus pyogenes, reduzir a transmissão e prevenir a febre reumática.

Por que acontece

A escarlatina é causada pela liberação de exotoxinas pirogênicas (toxinas eritrogênicas) produzidas pelo Streptococcus pyogenes (estreptococo do grupo A) durante uma faringoamigdalite. Essas toxinas geram vasodilatação e inflamação cutânea superficial difusa, poupando a região perioral (sinal de Filatov) e confluindo com fragilidade capilar nas áreas de flexão (sinal de Pastia).

Conduta

O tratamento de primeira linha para faringoamigdalite e escarlatina é a amoxicilina (50 mg/kg/dia dividida em 2 a 3 tomadas, por 10 dias) ou penicilina G benzatina em dose única intramuscular (600.000 UI para < 27 kg; 1.200.000 UI para ≥ 27 kg), associada a analgésicos e antipiréticos como dipirona para controle sintomático.

Macrolídeos (como azitromicina) são reservados exclusivamente para pacientes com história de anafilaxia ou alergia grave à penicilina. Não utilizar esquemas puramente sintomáticos sem antimicrobiano, pois o atraso no tratamento aumenta o risco de complicações supurativas e febre reumática.

Como isso cai nas provas

A escarlatina costuma aparecer com foco no reconhecimento dos sinais semiológicos clássicos ou na escolha da antibioticoterapia de primeira linha. Os principais diferenciais em prova:

• –Doença de Kawasaki: discriminador é a duração da febre (≥ 5 dias) e a ausência do aspecto de lixa com sinais de Pastia e Filatov.
• –Faringite viral (Exantemas Virais Clássicos): discriminador é a presença de tosse, coriza e conjuntivite, que apontam fortemente para etiologia viral e afastam infecção bacteriana.
• –Farmacodermia: discriminador é o antecedente de uso recente de fármacos sem o quadro prodrômico clássico de faringite exsudativa e petéquias em palato.