O que decide a resposta

"Ao examinar este paciente observa-se lesão peniana ulcerada, de fundo limpo e indolor." Este achado semiológico é a descrição clássica do cancro duro (Treponema pallidum / Sífilis primária).

Na sífilis recente (primária, secundária ou latente recente), a conduta preconizada é penicilina benzatina 2.400.000 UI em dose única (dividida em 1,2 milhão UI por via intramuscular em cada glúteo).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de cancro duro: úlcera genital única, indolor, de base endurecida e fundo limpo.

O diagnóstico diferencial das úlceras genitais inclui:

• –Cancro mole (Haemophilus ducreyi): gera úlceras múltiplas, amolecidas, com fundo purulento/sujo e intensamente dolorosas.
• –Herpes genital (Herpes simplex): apresenta-se como vesículas agrupadas dolorosas que se rompem formando erosões/úlceras superficiais dolorosas sobre base eritematosa.
• –Linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis L1-L3): cursa com pápula/úlcera fugaz e indolor que cicatriza rapidamente antes do aparecimento do bubão inguinal característico.
• –Donovanose (Klebsiella granulomatis): lesão ulcerovegetante crônica, indolor, de sangramento fácil e sem adenomegalia típica.

A presença de corrimento uretral concomitante é comum em pacientes expostos a ISTs, mas a visualização do cancro duro impõe o tratamento prioritário e imediato da sífilis primária.

Por que acontece

O Treponema pallidum penetra a mucosa genital e causa uma endarterite obliterante local acompanhada de infiltrado inflamatório rico em plasmócitos. A trombose e isquemia focal da microcirculação provocam a necrose tecidual limpa e a perda de sensibilidade local típica do cancro duro.

Conduta

Conforme o protocolo do Ministério da Saúde (PCDT de Atenção Integral às Pessoas com IST):

• –Prescrever penicilina G benzatina 2.400.000 UI intramuscular, dose única (aplicada como 1.200.000 UI em cada região glútea).
• –Realizar testagem imediata para sífilis (teste rápido e/ou VDRL), além de rastreio para HIV, hepatite B e hepatite C.
• –Convocar e tratar os parceiros sexuais dos últimos 90 dias, independentemente de sintomas.

Não se deve utilizar esquemas fracionados de 2 doses (D0 e D7) nem subdosar com apenas 1.200.000 UI totais.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como reconhecimento semiológico de úlceras genitais e escolha do esquema de penicilina:

• –Sífilis primária vs. Herpes genital: o discriminador é a dor intensa e lesões vesiculares no herpes, contrastando com a úlcera única, indolor e de fundo limpo na sífilis.
• –Sífilis primária vs. Cancro mole: o discriminador é o fundo limpo e indolor (cancro duro) versus o fundo purulento ("sujo") e dor intensa (cancro mole).
• –Sífilis primária (recente) vs. Sífilis tardia ou com tempo indeterminado: o discriminador é a posologia — dose única de 2,4 milhões UI na fase recente (< 1 ano) versus 3 doses semanais de 2,4 milhões UI (total 7,2 milhões UI) na fase tardia (> 1 ano ou indeterminada).