Lactente de 2 meses de vida é levado à Unidade Básica de Saúde porque, há 2 dias, a mãe notou uma lesão eritematosa, indolor, que tem aumentado de tamanho, em braço direito. Ao exame, a criança apresenta um abscesso frio, de 2 cm de diâmetro, com um ponto de flutuação, na região ao redor do local de aplicação da vacina BCG id. Neste caso a melhor conduta, dentre as seguintes opções, é:
Antibióticos para bactérias Gram-positivas (como cefalexina) estariam indicados se houvesse abscesso quente (infecção bacteriana piogênica secundária com dor, calor e rubor importante), o que não é o caso de um abscesso frio.
O abscesso frio com diâmetro > 1 cm é uma complicação local da vacina BCG (frequentemente por aplicação subcutânea) e tem indicação de tratamento com isoniazida (10 mg/kg/dia) até a completa cicatrização da lesão.
A rifampicina em monoterapia ou por 6 meses não é o esquema preconizado pelo Ministério da Saúde para eventos adversos locais da BCG; a droga de escolha é a isoniazida.
A conduta expectante seria adotada diante da evolução normal da vacina (úlcera ≤ 1 cm) ou de linfonodomegalia regional não supurada ≤ 3 cm. Abscesso frio de 2 cm ultrapassa o limiar de segurança e exige tratamento medicamentoso.
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Comentário
Pediatria › Imunização › Contraindicações e Eventos Adversos
O que decide a resposta
"Abscesso frio, de 2 cm de diâmetro, com um ponto de flutuação, na região ao redor do local de aplicação da vacina BCG id". A presença de abscesso frio local > 1 cm é um evento adverso da vacina BCG que exige tratamento farmacológico específico com isoniazida até a resolução completa da lesão.
Raciocínio clínico
A evolução vacinal normal da BCG cursa com pápula, pústula, úlcera de até 1 cm e crosta até formar a cicatriz, tudo sem abscesso extenso ou supuração profunda.
Quando nos deparamos com complicações locais da BCG, dividimos em:
- –Evolução habitual ou linfadenite não supurada (≤ 3 cm): conduta puramente expectante.
- –Abscesso quente (infecção bacteriana secundária): calor local, rubor intenso, dor viva e febre — o tratamento seria antibiótico comum contra Staphylococcus aureus e Streptococcus.
- –Abscesso frio local/subcutâneo (> 1 cm), úlcera > 1 cm após 12 semanas ou linfadenite supurada: complicação pela própria micobactéria (Mycobacterium bovis atenuada), tratada com isoniazida.
Como nosso lactente tem um abscesso puramente frio de 2 cm, o agente é a própria micobactéria vacinal, indicando o esquema com isoniazida.
Por que acontece
O abscesso frio ocorre quase sempre por erro de técnica na administração: a injeção da BCG é feita no tecido celular subcutâneo em vez da derme estrita intradérmica. O bacilo atenuado se multiplica no subcutâneo e gera necrose caseosa com ponto de flutuação, sem os sinais flogísticos floridos (calor e rubor intenso) de uma infecção bacteriana piogênica.
Conduta
Segundo o Manual de Vigilância Epidemiológica de Eventos Adversos Pós-Vacinação do Ministério da Saúde, a conduta é prescrever isoniazida 10 mg/kg/dia (dose máxima de 300 mg/dia), por via oral, em dose única diária, mantida até a completa cicatrização/resolução da lesão.
O que NÃO fazer: não se deve puncionar, incisar ou drenar cirurgicamente o abscesso frio sob risco de formação de fístulas crônicas de difícil cicatrização. Também não prescrever antibioticoterapia convencional, já que a micobactéria não responde a betalactâmicos.
Como isso cai nas provas
As questões de eventos adversos pós-BCG costumam cobrar a diferenciação entre o que é conduta expectante e o que exige isoniazida:
- –Linfadenomegalia regional não supurada (axilar ou supraclavicular ≤ 3 cm): conduta é expectante (não tratar, não puncionar). Discriminador: linfonodo móvel, indolor, sem supuração e ≤ 3 cm.
- –Abscesso quente: discriminador são os sinais de infecção bacteriana secundária (S. aureus), como calor, hiperemia intensa e dor, tratados com cefalexina.
- –Abscesso frio > 1 cm, úlcera > 1 cm por mais de 12 semanas ou linfadenite supurada: indicação de isoniazida.
Para memorizar
- –Evolução normal da BCG ou linfadenopatia não supurada ≤ 3 cm: apenas observar.
- –Abscesso frio > 1 cm, úlcera > 1 cm após 12 semanas ou linfonodo supurado: isoniazida até resolução.
- –Não puncionar e não drenar abscesso frio de BCG.
- –Abscesso quente (com calor e dor aguda): infecção bacteriana secundária (antibiótico para Gram-positivos).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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