O que decide a resposta

"Os familiares referem que a criança está bem, sem sintomas respiratórios" e que é "contactante de tuberculose". Na investigação de todo contato assintomático de tuberculose pulmonar bacilífera com idade > 3 meses, o primeiro passo obrigatório é rastrear a infecção e excluir doença ativa solicitando simultaneamente a prova tuberculínica (PT) e a radiografia de tórax (frente e perfil).

Raciocínio clínico

Estamos diante de um pré-escolar de 4 anos, contactante domiciliar íntimo e recente de caso índice bacilífero (sua mãe). A criança está clinicamente assintomática e com exame físico inocente.

O Ministério da Saúde preconiza um fluxograma bem definido para o manejo de contatos:

1. Avaliação clínica inicial: pesquisar sintomas respiratórios e sistêmicos.

2. Como a criança é assintomática e tem mais de 3 meses de vida, solicita-se de imediato a radiografia de tórax (para afastar doença pulmonar ativa subclínica) e a prova tuberculínica/IGRA (para identificar infecção latente).

3. A conduta terapêutica definitiva dependerá desse resultado conjunto: se o raio-X for normal e a PT for reatora (≥ 5 mm), indica-se o tratamento da infecção latente por tuberculose (ILTB). Se a PT for não reatora (< 5 mm), repete-se a PT em 8 a 12 semanas para avaliar viragem tuberculínica.

Iniciar tratamento medicamentoso antes de avaliar a PT e o raio-X (como propõem as alternativas A e B) é conduta inadequada, pois pode levar a monoterapia em paciente com doença ativa (gerando resistência bacteriana) ou a tratamento desnecessário se não houver infecção. Já a simples observação clínica sem exames (alternativa C) é negligente, dado o alto risco de adoecimento nessa faixa etária.

Por que acontece

Crianças abaixo de 5 anos possuem imaturidade da resposta imune celular mediada por linfócitos T. Quando infectadas pelo Mycobacterium tuberculosis, apresentam elevado risco de progressão rápida da infecção latente para formas ativas graves (miliar e meningoencefalite).

Como a tuberculose inicial na infância costuma ser paucibacilar e oligossintomática, a radiografia de tórax garante a ausência de lesão parenquimatosa ativa enquanto a prova tuberculínica flagra a sensibilização imunológica ao bacilo.

Conduta

Conforme o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde):

• –Solicitar prova tuberculínica (PT) intradérmica e radiografia de tórax em duas incidências (frente e perfil).
• –Se radiografia normal e PT ≥ 5 mm: indicar tratamento de ILTB com Rifampicina (10 mg/kg/dia, dose máxima 300 mg/dia, durante 4 meses) ou Isoniazida (10 mg/kg/dia, dose máxima 300 mg/dia, por 180 a 270 doses em 6 a 9 meses).
• –Se radiografia normal e PT < 5 mm: manter a criança sem medicação e repetir a PT em 8 a 12 semanas. Se houver conversão (aumento ≥ 10 mm em relação à primeira), trata-se ILTB; se permanecer < 5 mm, dá-se alta.
• –O que NÃO fazer: nunca iniciar monoterapia (com Isoniazida ou Rifampicina) sem radiografia de tórax prévia para descartar tuberculose ativa.

Como isso cai nas provas

O controle de contatos na infância costuma cair em dois cenários clássicos:

• –Recém-nascido contactante de caso bacilífero: o discriminador é que o RN não recebe a vacina BCG ao nascer; inicia-se a quimioprofilaxia primária imediatamente por 3 meses e realiza-se a PT no 3º mês de vida para definir se vacina com BCG (se PT < 5 mm) ou se completa o tratamento de ILTB (se PT ≥ 5 mm).
• –Criança > 3 meses sintomática vs assintomática: se a criança tiver sintomas ou raio-X alterado, utiliza-se o sistema de pontuação do Ministério da Saúde para diagnóstico de tuberculose pulmonar ativa (escore ≥ 40 pontos fecha TB e indica esquema RIP/RHZ), dispensando o fluxo de ILTB.