O que decide a resposta

"Criança do sexo feminino, com 5 meses [...] primeiro episódio [...] internada e, após 24 horas de tratamento com antibioticoterapia, recebe alta em bom estado geral e afebril."

O primeiro episódio de ITU febril em lactente (idade entre 2 e 24 meses) com boa resposta clínica exige como rastreio inicial obrigatório a ultrassonografia de rins e vias urinárias, que pode ser realizada ambulatorialmente em até 6 semanas.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é uma lactente jovem de 5 meses com o primeiro episódio de pielonefrite aguda (quadro febril sistêmico + urocultura positiva) que teve excelente resposta terapêutica nas primeiras 24 horas.

A investigação por imagem na ITU pediátrica visa identificar anomalias anatômicas e refluxo vesicoureteral (RVU) clinicamente significativo para prevenir novas infecções e cicatrizes renais.

O exame inicial de escolha, não invasivo e sem radiação, é o ultrassom de rins e vias urinárias (USG). Como a paciente respondeu rápido e evoluiu afebril, não há necessidade de ultrassom de urgência na internação; o exame é agendado eletivamente no seguimento ambulatorial (em até 6 semanas).

Exames invasivos como a uretrocistografia miccional (UCRM) não são indicados de rotina após o primeiro episódio responsivo, ficando reservados para casos com USG alterado (como hidronefrose) ou ITU recorrente.

Por que acontece

Lactentes abaixo de 2 anos têm maior suscetibilidade a pielonefrite e formação de cicatrizes renais caso apresentem malformações do trato urinário associadas (como estenose de JUP ou RVU de alto grau).

O USG anatômico pós-fase aguda serve exatamente para afastar dilatações e alterações grosseiras sem expor o bebê à radiação ou cateterismo desnecessários.

Conduta

Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da American Academy of Pediatrics (AAP):

• –Solicitar ultrassonografia de rins e vias urinárias ambulatorial para todo lactente entre 2 e 24 meses após o primeiro episódio de ITU febril.
• –Se o lactente responder bem ao antibiótico, o exame deve ser realizado após o término do tratamento agudo (em até 4 a 6 semanas).
• –Não indicar UCRM ou cintilografia DMSA de rotina no primeiro episódio com boa evolução clínica, evitando procedimentos invasivos desnecessários.

Como isso cai nas provas

A investigação de ITU na infância costuma cobrar a indicação precisa de cada exame de imagem. As principais confusões são:

• –Ultrassonografia de rins e vias urinárias vs. Uretrocistografia miccional (UCRM): o USG é o exame inicial para todo primeiro episódio febril; a UCRM exige recorrência ou USG alterado (hidronefrose/obstrução).
• –UCRM vs. Cintilografia com DMSA: a UCRM avalia anatomia vesicouretral e refluxo; o DMSA avalia parênquima funcionante e cicatriz renal (realizado 4 a 6 meses após o quadro).