O que decide a resposta

"A biópsia mostrou esôfago de Barrett, sem displasia" associada a "exacerbação dos sintomas dispépticos". Na presença de epitélio metaplásico especializado sem atipias em paciente sintomático, a conduta padrão é o controle clínico rigoroso da acidez com inibidor de bomba de prótons (IBP) em dose dobrada (Omeprazol 20 mg, 12/12h) somado ao seguimento endoscópico periódico.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma complicação clássica da DRGE crônica: a substituição do epitélio escamoso estratificado por epitélio colunar com células caliciformes (metaplasia intestinal especializada), visível à endoscopia como uma mucosa avermelhada/salmão no esôfago distal.

Diante do esôfago de Barrett, a tomada de decisão divide-se estritamente pelo grau histológico:

• –Sem displasia (nosso caso): tratamento clínico medicamentoso com IBP em dose otimizada para supressão ácida e alívio de sintomas, associado a rastreio endoscópico periódico (a cada 3 a 5 anos).
• –Displasia de baixo grau: confirmação por um segundo patologista especialista e discussão de ablação endoscópica por radiofrequência ou vigilância semestral/anual.
• –Displasia de alto grau ou adenocarcinoma precoce: terapia de ressecção e ablação endoscópica imediata.

A fundoplicatura cirúrgica (Nissen) até é opção para controle de DRGE em refratários ao IBP ou pacientes jovens que recusam uso contínuo de fármacos, mas não faz regredir o Barrett e não é a conduta inicial de escolha em relação à otimização clínica com IBP.

Por que acontece

A agressão crônica do conteúdo gastroduodenal ácido e biliar no esôfago distal induz uma resposta adaptativa tecidual: a mucosa escamosa dá lugar à colunar, mais resistente ao pH baixo.

A supressão profunda do ácido gástrico com IBP em dose dobrada minimiza o estímulo inflamatório contínuo, melhora os sintomas e reduz a chance de progressão clonal displásica.

Conduta

Conforme as diretrizes da ACG (American College of Gastroenterology, 2022) e da SBAD:

• –Omeprazol 20 mg por via oral, 2 vezes ao dia (30 a 60 minutos antes do café da manhã e do jantar) para controle dos sintomas e cicatrização mucosa.
• –Vigilância endoscópica com biópsias nos 4 quadrantes a cada 2 cm (protocolo de Seattle) a cada 3 a 5 anos para extensões < 3 cm (Barrett curto).

O que não fazer: não indicar ablação endoscópica (mucosectomia ou radiofrequência) nem esofagectomia neste momento, pois na ausência de displasia o risco de complicações dos procedimentos supera o benefício.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na forma de decisão terapêutica escalonada e vigilância de DRGE complicada.

• –Acalasia do Esôfago: pode causar queimação retroesternal e regurgitação, mas o discriminador decisivo é a disfagia de condução para sólidos e líquidos somada a esofagograma com sinal do "bico de pássaro" e manometria com aperistalse — cujo tratamento inclui a cirurgia de Heller-Pinotti.
• –Displasia de Alto Grau no Barrett: a pergunta muda o laudo da biópsia; o discriminador aqui é a presença de atipias celulares graves, que impõe ressecção mucosa endoscópica / ablação, e não apenas observação medicamentosa.
• –Doença Ulcerosa Péptica / H. pylori: cursa com dispepsia, mas o discriminador endoscópico é a presença de úlcera em estômago ou duodeno, exigindo teste de urease/pesquisa da bactéria e esquema quádruplo de erradicação.