O que decide a resposta

"Mesmo tendo recebido 2 litros de solução cristaloide, a pressão caiu para 80 × 40 mmHg." O paciente apresenta instabilidade hemodinâmica refratária no contexto de politrauma contuso com hematoma em flanco e hematúria franca.

No trauma abdominal contuso, paciente instável que não responde à ressuscitação volêmica/hemoderivados tem indicação mandatória de laparotomia exploradora imediata.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta sinais evidentes de choque hemorrágico grave (choque classe III/IV) secundário a trauma abdominal e retroperitoneal contuso (impacto em flanco esquerdo com hematoma e hematúria franca, sugerindo lesão renal e/ou esplênica grave associada).

A pergunta central diante de qualquer trauma abdominal é: o paciente está estável ou instável?

Se o paciente estivesse hemodinamicamente estável, o exame de escolha absoluto seria a tomografia computadorizada com contraste intravenoso (angio-TC) para estadiar a lesão renal e pesquisar outras lesões intra-abdominais. A urografia excretora é um exame em desuso e reservado apenas para raras situações intraoperatórias na ausência de TC prévia.

Porém, com PA 80 × 40 mmHg e necessidade de aminas e transfusão, o paciente está instável. Transportá-lo para a sala de tomografia seria fatal. A conduta que salva a vida e permite o controle hemostático direto é a ida imediata ao centro cirúrgico.

Por que acontece

O impacto de alta energia no flanco esquerdo causa desaceleração e compressão direta, podendo levar à avulsão do pedículo renal ou laceração profunda de parênquima (rim e baço). O sangramento ativo e volumoso para o retroperitônio e cavidade peritoneal exaure a volemia eficaz, gerando choque descompensado refratário a cristaloides.

Conduta

Laparotomia exploradora imediata no centro cirúrgico com estratégia de controle de danos (damage control surgery), segundo o ATLS 11ª edição (2025).

Associar ressuscitação hemostática balanceada com hemocomponentes na proporção 1:1:1 (ou sangue total, quando disponível), ácido tranexâmico (1 g IV em bolus nas primeiras 3 horas do trauma) e controle térmico.

O que NÃO fazer: jamais encaminhar paciente com choque hemorrágico refratário para a sala de tomografia ou solicitar exames contrastados demorados.

Como isso cai nas provas

O discriminador clássico do trauma contuso de abdome e vísceras sólidas é o estado hemodinâmico:

• –Trauma renal/esplênico/hepático no paciente estável: padrão-ouro é a TC de abdome com contraste (manejo conservador na maioria dos casos).
• –Trauma renal/esplênico/hepático no paciente instável não respondedor: indicação direta de Laparotomia exploradora.
• –FAST à beira-leito avalia líquido livre intra-abdominal na sala de trauma, mas a pesquisa ultrassonográfica detalhada de vias urinárias não tem papel na parada do sangramento exanguinante.