O que decide a resposta

"PA: 70 × 40 mmHg, pulso: 135 bpm, pelve instável", com "padrão CAP (compressão anteroposterior) tipo III" em paciente mantendo choque classe IV. O tamponamento extraperitoneal (ou pré-peritoneal) é a medida cirúrgica inicial mais rápida e eficaz para conter o sangramento pélvico venoso e ósseo no paciente hemodinamicamente instável.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma fratura pélvica grave em "livro aberto" completo (CAP III de Young-Burgess, com disrupção total da sínfise púbica e dos ligamentos sacroilíacos) e está em choque hemorrágico grave refratário.

O raciocínio de conduta diante de sangramento pélvico com instabilidade hemodinâmica segue passos claros:

1. Estabilização mecânica inicial: fechamento do anel pélvico com lençol ou cinta pélvica ao nível dos grandes trocanteres (já contemplada no enunciado como medidas do atendimento primário).

2. Choque persistente: a fonte de sangramento na pelve é, em cerca de 85% a 90% dos casos, venosa (plexo pré-sacral e perivesical) ou óssea (superfícies fraturadas).

3. Controle de danos imediato: o tamponamento extraperitoneal (pre-peritoneal pelvic packing) é realizado em poucos minutos no centro cirúrgico por via suprapúbica infraumbilical, sem abertura da cavidade peritoneal, criando uma barreira de compressas que comprime diretamente as fontes venosas contra a parede pélvica posterior.

Por que não as outras opções?

A arteriografia com embolização é excelente para lesão arterial focal (10% a 15% dos casos), mas exige transporte, equipe de radiologia intervencionista disponível e tempo que um paciente com PA 70 × 40 mmHg não tolera. O C-clamp é contraindicado em fraturas por compressão anteroposterior devido ao risco de colapsar e impactar as asas ilíacas para dentro da pelve, lesionando estruturas retroperitoneais. A fixação externa isolada reduz o volume, mas não gera tamponamento hemostático direto.

Por que acontece

Na fratura tipo CAP III, o aumento expressivo do volume da bacia e a ruptura da fáscia endopélvica eliminam o efeito natural de autotamponamento retroperitoneal. O sangramento do plexo venoso e do osso esponjoso ocorre em regime de baixa pressão; ao preencher o espaço pré e retropúbico com compressas contra o anel ósseo, a pressão local supera a pressão venosa, estancando a hemorragia.

Conduta

Conforme as diretrizes do ATLS 11ª edição (2025) e da World Society of Emergency Surgery (WSES 2021) para trauma pélvico:

• –Paciente hemodinamicamente instável com fratura pélvica: aplicação imediata de cinta pélvica ao nível dos trocanteres maiores e reanimação com protocolo de transfusão maciça (sangue total ou proporção 1:1:1 de concentrado de hemácias, plasma fresco e plaquetas), associado a ácido tranexâmico (1 g IV em bolus nas primeiras 3 h).
• –Persistindo a instabilidade, indicação imediata de tamponamento pré-peritoneal (extraperitoneal) no centro cirúrgico, associado à fixação esquelética rápida.
• –A angiografia com embolização fica reservada para sangramento arterial confirmado após o packing ou pacientes que estabilizam e mostram blush arterial na tomografia.
• –O que NÃO fazer: encaminhar paciente instável à sala de tomografia computadorizada ou hemodinâmica sem controle prévio de hemostasia cirúrgica.

Como isso cai nas provas

O trauma pélvico instável aparece frequentemente como um teste de priorização entre procedimento cirúrgico rápido de controle de danos versus procedimento intervencionista. Duas confusões recorrentes com discriminadores:

• –Tamponamento pré-peritoneal vs. Angioembolização: o discriminador é a estabilidade hemodinâmica e a disponibilidade de tempo. Instável refratário vai direto para o centro cirúrgico para tamponamento extraperitoneal; paciente estável (ou estabilizado após medidas iniciais) com extravasamento de contraste (blush) vai para arteriografia.
• –Fixador externo anterior vs. C-Clamp: o C-clamp comprime a parte posterior da bacia e é indicado em lesões por cisalhamento vertical (vertical shear), sendo contraindicado em fraturas por compressão anteroposterior (CAP) pela presença de fratura ilíaca ou risco de lesão visceral direta.