O que decide a resposta

"No exame físico, não se nota linfonodomegalia, mas observa-se sinal de Courvoisier-Terrier." A presença de vesícula biliar palpável e indolor em um paciente com icterícia obstrutiva progressiva e emagrecimento define obstrução da via biliar baixa, distal à inserção do ducto cístico — quadro clássico dos tumores da região periampular.

Raciocínio clínico

Nosso paciente reúne a tríade clássica de neoplasia maligna obstrutiva das vias biliares: idade avançada, icterícia colestática progressiva ("indolor" ou com leve desconforto) e perda ponderal importante (10 kg em 2 meses).

O divisor de águas anatômico é o sinal de Courvoisier-Terrier (vesícula biliar distendida, palpável e indolor). Para a vesícula distender sob pressão retrógrada da bile, o obstáculo precisa estar obrigatoriamente distal à junção do ducto cístico com a via biliar principal.

Se a lesão estivesse no ducto hepático comum ou na confluência hilar (tumor de Klatskin), a drenagem da vesícula estaria preservada ou interrompida antes do cístico, mantendo a vesícula murcha e impalpável. Já lesões no corpo do pâncreas não comprimem a via biliar precocemente e cursam com dor lombar/epigástrica intensa e emagrecimento, habitualmente sem icterícia inicial. Portanto, o sítio só pode ser a região periampular (que inclui a cabeça do pâncreas, a papila duodenal maior, o colédoco distal e o duodeno peripapilar).

Por que acontece

A neoplasia na região periampular causa estenose extrínseca ou intrínseca do colédoco distal, de evolução insidiosa.

O aumento retrógrado e progressivo da pressão hidrostática dilata toda a árvore biliar a montante, transmitindo essa tensão diretamente para a vesícula biliar através do ducto cístico patente, tornando-a túrgida, palpável e indolor.

Conduta

O exame inicial de escolha para estadiamento e planejamento cirúrgico é a TC de abdome com contraste multifásica (protocolo dedicado para pâncreas), complementada por colangiorressonância se houver dúvida sobre o nível de acometimento ductal.

Para tumores ressecáveis da região periampular sem metástases à distância e sem invasão vascular arterial irressecável (tronco celíaco, artéria mesentérica superior), o tratamento padrão com intenção curativa é a duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple).

Não se deve indicar biópsia por agulha de lesão ressecável antes da cirurgia caso a indicação cirúrgica já esteja firmada por imagem típica, devido ao risco de disseminação tumoral no trajeto da agulha.

Como isso cai nas provas

Neoplasias do pâncreas e periampulares costumam ser cobradas diferenciando o nível anatômico da obstrução ou o subtipo de tumor periampular. Duas confusões clássicas:

• –Tumor de Klatskin (colangiocarcinoma hilar): cursa com icterícia colestática progressiva e emagrecimento idênticos, mas o discriminador é a vesícula biliar murcha/impalpável e a dilatação restrita às vias biliares intra-hepáticas na imagem.
• –Coledocolitíase: também causa icterícia obstrutiva baixa, mas o discriminador é o quadro de dor em cólica de início súbito, flutuação da icterícia e vesícula habitualmente impalpável e escleroatrófica por colecistite crônica prévia.