O que decide a resposta

"Prescreve-se (...) estatina (...) Uma semana após, a paciente retorna com queixa de dor contínua em membros inferiores, incluindo ambas as coxas, que piora com a movimentação."

A relação temporal clara de início recente de estatina com o surgimento de dor muscular proximal e bilateral (coxas), associada a exame físico neurológico e vascular preservados, fecha o diagnóstico de miopatia/miosite induzida por estatina.

Raciocínio clínico

Nossa paciente já tinha claudicação crônica por doença arterial obstrutiva periférica (DAOP). O ponto de virada foi a introdução medicamentosa há 7 dias, gerando um padrão de dor totalmente novo: contínuo, proximal e difuso.

O que mais poderia ser?

• –Progressão de DAOP / Síndrome de Leriche: causaria piora da claudicação intermitente aos esforços com alívio rápido ao repouso, frequentemente acompanhada de redução de pulsos distais, e não um quadro agudo e contínuo em repouso com pulsos preservados.
• –Neuropatia periférica diabética: teria início insidioso, predomínio distal com padrão em "bota/luva" e alterações sensitivas evidentes (hipoestesia, parestesia), ausentes no caso.
• –Dissecção aórtica: manifesta-se tipicamente como dor torácica ou abdominal lancinante de início súbito, com assimetria de pulsos e instabilidade hemodinâmica, incompatível com dor muscular isolada.

Por que acontece

As estatinas inibem a HMG-CoA redutase, diminuindo não apenas o colesterol, mas também intermediários como o geranilgeranilpirofosfato e a coenzima Q10 (ubiquinona). Essa redução compromete a função mitocondrial e a integridade da membrana do miócito, gerando estresse oxidativo e toxicidade celular que resultam em mialgia ou miosite.

Conduta

Segundo a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (SBC 2025), a investigação inicial dos sintomas musculares associados a estatinas (SAMS) exige a dosagem de creatinoquinase (CK) e avaliação da função renal.

Se os sintomas forem intoleráveis ou a CK estiver > 4 a 5× o limite superior da normalidade (LSN), a conduta é suspender a estatina temporariamente até o desaparecimento dos sintomas e normalização da CK.

Após a resolução, deve-se reintroduzir uma estatina em dose menor, trocar por outra molécula (como rosuvastatina ou atorvastatina em posologia em dias alternados) ou associar ezetimiba. O que não se deve fazer é manter a mesma dose ignorando a queixa, sob risco de evolução para rabdomiólise.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na avaliação de efeitos adversos de hipolipemiantes e exige diferenciar a miosite de outras causas de dor em membros inferiores:

• –Claudicação vascular (DAOP): dor muscular distal (panturrilha) que surge estritamente com a marcha e cessa em < 10 min de repouso; a miosite dá dor difusa/proximal contínua.
• –Neuropatia diabética: dor neuropática em queimação com perda de sensibilidade tátil/vibratória distal; a miosite preserva totalmente a sensibilidade e os reflexos.