O que decide a resposta

"No sexto pós-operatório, notou-se saída de grande quantidade de líquido serossanguinolento (aspecto de “água de carne”) pela ferida operatória." A drenagem serossanguinolenta súbita em água de carne entre o 5º e o 8º pós-operatório é o sinal patognomônico de deiscência aponeurótica aguda. Para prevenir falhas da parede abdominal em laparotomias de alto risco, a literatura cirúrgica recente e as diretrizes recomendam o uso de tela profilática.

Raciocínio clínico

O paciente apresentou drenagem abundante com aspecto clássico de água de carne no 6º DPO, o que denuncia a ruptura da linha de sutura fascial profunda antes mesmo de ocorrer a separação da pele (evisceração coberta) ou exteriorização visceral (evisceração clássica).

Frente a uma deiscência aponeurótica aguda, o que previne o desfecho?

• –A hemostasia cuidadosa previne hematomas de parede, mas não confere reforço estrutural contra a deiscência aponeurótica.
• –Drenos de cavidade (tubulares ou de aspiração) servem para exteriorizar coleções ou monitorar fístulas, não para evitar fraqueza ou abertura da aponeurose.
• –Pontos subtotais (englobando todas as camadas exceto a pele) ou pontos em massa em plano único são opções técnicas clássicas, porém o uso de pontos isolados muito espaçados ou com tensão excessiva pode causar isquemia tecidual e corte da fáscia.

Entre as medidas comprovadas em ensaios clínicos e diretrizes para reforço de laparotomia em laparotomias de risco (como cirurgias colorretais, sobrepeso/obesidade e confecção de estomas), a aplicação de tela profilática (geralmente retro-muscular ou pré-peritoneal) reduz drasticamente as taxas de deiscência precoce e hérnia incisional tardia.

Por que acontece

A deiscência fascial ocorre quando as forças de tração intra-abdominal superam a resistência tênsil da sutura ou da própria aponeurose fragilizada por isquemia ou desnutrição tecidual. O líquido serossanguinolento nada mais é do que exsudato peritoneal e inflamatório acumulado que ganha o subcutâneo e extravasa pela pele após a abertura da fáscia.

Conduta

Para o fechamento profilático de laparotomias medianas em pacientes de alto risco (obesidade, neoplasias, confecção de estoma ou aneurisma de aorta), a diretriz da European Hernia Society (EHS) recomenda o fechamento com sutura contínua em pequenos passos (small bites, 5 mm de borda a cada 5 mm de avanço) com fio monofilamentar absorvível de longa duração na proporção comprimento do fio/ferida ≥ 4:1, associado ou não ao reforço com tela profilática.

Na vigência da deiscência aguda confirmada:

• –Paciente estável com evisceração/deiscência total: reoperação de urgência para lavagem cavitária e ressutura da parede (com tela ou pontos totais com proteção).
• –Nunca realizar apenas o fechamento da pele no leito, pois isso transforma a deiscência em uma volumosa hérnia incisional infectada com alto risco de fístula enteroatmosférica.

Como isso cai nas provas

O tema deiscência e evisceração aparece de três formas principais: reconhecimento do sinal de alerta (líquido em água de carne), conduta imediata na evisceração (proteger alças com compressas estéreis úmidas com soro fisiológico e indicar bloco cirúrgico) e técnicas de prevenção do fechamento abdominal.

Confusões frequentes no tema:

• –Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC) incisional superficial: apresenta eritema, calor local, dor e secreção purulenta tipicamente após o 4º-5º DPO, sem drenagem maciça de líquido peritoneal claro/salmão.
• –Fístula digestiva pós-operatória: exterioriza conteúdo entérico, bile ou fezes pela ferida ou dreno, frequentemente associada a taquicardia, febre e distensão abdominal, ao passo que a deiscência isolada sem lesão inadvertida drena secreção serossanguinolenta não entérica.