O que decide a resposta

"O abdômen não é doloroso à palpação. Não tem sinais de irritação peritoneal", associado a "diarreia desde o início do quadro" e leucograma normal (8.630/mm³).

O quadro clínico de dor mesogástrica em cólica acompanhada de diarreia aguda autolimitada, com abdome completamente inocente e exames laboratoriais sem leucocitose ou alteração enzimática, fecha o diagnóstico sindrômico de gastroenterite aguda não complicada. Em paciente estável e sem sinais de alarme, a conduta é puramente conservadora.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta diarreia aguda e dor em mesogástrio há 24 horas. O uso crônico de anti-inflamatório (AINE) por 18 meses foi colocado na história para levantar a suspeita de complicações pépticas ou vasculares, mas o exame físico e os exames laboratoriais desmontam essas hipóteses de forma direta:

• Isquemia mesentérica aguda: embora a dor "desproporcional ao exame físico" seja a marca clássica, a paciente não apresenta taquicardia, acidose, leucocitose, queda do estado geral ou choque. Trata-se de uma diarreia aguda típica.

• Úlcera péptica perfurada por AINE: causaria abdome em tábua com descompressão brusca difusamente positiva, enquanto o exame desta paciente revela abdome totalmente indolor à palpação.

• Pancreatite ou colecistite: amilase (29 U/L) e lipase (18 U/L) estão estritamente normais, as bilirrubinas são normais e não há dor localizada em hipocôndrio direito ou epigástrio.

Sem sinais de desidratação grave, sem sangue nas fezes, sem febre e sem peritonite, não há indicação de propedêutica invasiva ou de imagem no pronto-socorro.

Por que acontece

A dor da gastroenterite aguda decorre do aumento do peristaltismo e da distensão gasosa/líquida das alças intestinais, transmitida por fibras viscerais C (dor mal localizada, em cólica e difusa). Como o processo inflamatório é mucoso e restrito à luz intestinal, sem acometer o peritônio parietal, a palpação abdominal permanece indolor e sem sinais de irritação peritoneal.

Conduta

Hidratação oral e sintomáticos, associados à reavaliação clínica e orientações sobre sinais de alarme, conforme as diretrizes para manejo de diarreia aguda do Ministério da Saúde e da Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI).

O que NÃO fazer:

• Não solicitar exames de imagem de rotina (radiografia simples, USG ou TC) na ausência de suspeita de obstrução, perfuração ou abdome agudo cirúrgico.

• Não indicar colonoscopia na fase aguda de quadro diarreico leve/moderado sem sangramento volumoso ou instabilidade, pelo risco aumentado de perfuração e ausência de benefício imediato.

• Não prescrever antibióticos empíricos para gastroenterite aguda aquosa sem febre, disenteria ou sepse.

Como isso cai nas provas

Gastroenterite aguda em provas de pronto-atendimento costuma ser cobrada como diagnóstico de exclusão em meio a enunciados cheios de fatores de risco para abdome agudo cirúrgico. As principais confusões são:

• –Isquemia mesentérica aguda: o discriminador é a gravidade sistêmica — a isquemia cursa com acidose metabólica, elevação de lactato, leucocitose importante e deterioração hemodinâmica rápida, ausentes na gastroenterite.
• –Doença inflamatória intestinal em crise: o discriminador é a cronicidade/recorrência e a presença frequente de disenteria (muco, pus e sangue), enquanto a gastroenterite tem início abrupto de fezes líquidas.
• –Perfuração gastrointestinal por AINE: o discriminador é a irritação peritoneal franca ao exame (sinal de Joubert, abdome em tábua, Blumberg difuso).