O que decide a resposta

"Lesões dolorosas, bolhosas de fundo avermelhado localizadas em região abdominal" fecha a hipótese de herpes-zóster. A tríade de dor, base eritematosa com vesículas/bolhas e acometimento restrito a uma região (distribuição dermatomal) é patognomônica da reativação do vírus varicela-zóster.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma erupção cutânea localizada caracterizada por vesículas/bolhas sobre base eritematosa acompanhada de dor expressiva. No abdome, essa apresentação segue os dermátomos torácicos inferiores ou lombares superiores.

No diagnóstico diferencial:

• –A varicela (primoinfecção pelo mesmo vírus) manifesta-se por exantema disseminado e polimórfico (com máculas, pápulas, vesículas e crostas coexistindo), associado a prurido e sintomas sistêmicos, sem padrão dermatomal restrito.
• –A dermatite de contato tem como sintoma cardeal o prurido intenso, não a dor isolada, e respeita a área de contato com o agente agressor em vez de seguir um trajeto nervoso.
• –O sarampo cursa com exantema maculopapular morbiliforme não bolhoso, febre alta e pródromos catarrais (tosse, coriza e conjuntivite).

Por que acontece

Após a infecção primária (varicela), o vírus permanece latente nos gânglios das raízes nervosas dorsais. Diante de quebra transitória da imunidade celular, o vírus se reativa, replica-se e migra pelo trajeto do nervo sensitivo até a pele, causando inflamação neural (dor neuropática) e necrose celular epidérmica com vesículas agrupadas no dermátomo correspondente.

Conduta

O tratamento específico baseia-se em antiviral oral iniciado preferencialmente dentro das primeiras 72 horas do início dos sintomas cutâneos para acelerar a cicatrização e reduzir o risco de neuralgia pós-herpética:

• –Aciclovir 800 mg VO, 5 vezes ao dia, por 7 dias (ou Valaciclovir 1.000 mg VO, 3 vezes ao dia, por 7 dias).
• –Manejo analgésico escalonado (dipirona, anti-inflamatórios ou opioides fracos; gabapentinoides se dor neuropática intensa).
• –Em pacientes jovens (< 50 anos) com herpes-zóster, deve-se realizar triagem sorológica para HIV, dada a associação entre reativação viral e imunossupressão celular.

Não se deve prescrever corticoterapia tópica ou isolada sem cobertura antiviral, pelo risco de disseminação viral.

Como isso cai nas provas

O tema é cobrado como diagnóstico clássico a partir da descrição clínica ou como decisão terapêutica (tempo de início e posologia do antiviral). Confusões comuns:

• –Varicela: o discriminador é a distribuição difusa e pleomórfica das lesões com predomínio de prurido, enquanto o zóster é localizado e doloroso.
• –Herpes simples: o discriminador é a apresentação em pequenos cachos de vesículas recorrentes em áreas de transição mucocutânea (labial, genital), sem distribuição dermatomal extensa.
• –Dermatite de contato: o discriminador é o prurido predominante e a ausência de dor neuropática prévia ou concomitante.