Um homem de 35 anos de idade foi atropelado e levado ao pronto-socorro inconsciente e já intubado. Na chegada: pulso: 100 bpm; PA: 120 × 80 mmHg. Os pulsos são cheios. Não tem sinais externos significativos de trauma. Não há suspeita clínica de fraturas. A tomografia de corpo inteiro não mostra lesões intracranianas nem no tórax. No abdômen, mostra lesão hepática grau III, com líquido livre peri-hepático e na pelve. As condições hemodinâmicas se mantêm. Melhor conduta em relação ao trauma abdominal:
A arteriografia com embolização está reservada para casos em que a tomografia evidencia extravasamento ativo de contraste (blush arterial) ou pseudoaneurismas, o que não foi relatado no caso.
A laparoscopia não é indicada de rotina para "afastar lesão" no trauma contuso sem sinais tomográficos ou clínicos de perfuração intestinal ou lesão diafragmática.
Em trauma contuso de víscera sólida com estabilidade hemodinâmica preservada e ausência de sinais de peritonite, o tratamento não operatório sob monitorização rigorosa é a conduta padrão-ouro.
A laparotomia imediata está indicada na instabilidade hemodinâmica refratária, peritonite ou evidência de lesão de víscera oca, cenários ausentes neste paciente.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Abdominal › Lesões de Vísceras Sólidas
O que decide a resposta
"As condições hemodinâmicas se mantêm" após a realização de tomografia que revela "lesão hepática grau III, com líquido livre peri-hepático e na pelve".
A estabilidade hemodinâmica no trauma abdominal contuso é a condição fundamental que autoriza e define o Tratamento Não Operatório (TNO) de vísceras sólidas, independentemente do grau tomográfico isolado da lesão (graus I a V).
Raciocínio clínico
Nosso paciente sofreu trauma abdominal contuso por atropelamento, mas permanece estável (PA 120 × 80 mmHg, pulso 100 bpm, pulsos cheios). A tomografia de abdômen com contraste é o exame de escolha nesse cenário e definiu a lesão hepática grau III com hemoperitônio.
O que nos faria operar de imediato? Apenas duas situações: instabilidade hemodinâmica persistente/refratária ou sinais de peritonite/lesão de víscera oca (como pneumoperitônio ou rotura diafragmática). Nenhuma delas está presente.
E a arteriografia? Ela estaria indicada se a tomografia demonstrasse extravasamento ativo de contraste (contrast blush) na fase arterial ou formação de pseudoaneurisma, achados não descritos no caso. Portanto, a conduta padrão é a admissão para monitorização e tratamento conservador.
Por que acontece
A grande maioria dos sangramentos hepáticos no trauma contuso provém de vasos venosos de baixa pressão ou lacerações parenquimatosas que cessam espontaneamente devido ao tamponamento pelo próprio parênquima, cápsula de Glisson e estruturas adjacentes.
A abertura cirúrgica inadvertida desfaz esse tamponamento natural e frequentemente reinicia hemorragias de difícil controle em um paciente que já se encontrava hemostasiado.
Conduta
Internação em leito de terapia intensiva ou semi-intensiva para Tratamento Não Operatório (TNO), conforme as diretrizes do ATLS 11ª edição (2025) e da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020).
O protocolo inclui: monitorização contínua de sinais vitais, repouso absoluto inicial, jejum, dosagem seriada de hematócrito e hemoglobina a cada 4 a 6 horas e, crucialmente, exame físico abdominal seriado pela mesma equipe cirúrgica.
O que NÃO fazer: laparotomia "profilática" ou laparoscopia exploradora de rotina em paciente estável sem evidência de víscera oca perfurada, pois aumentam a morbimortalidade sem benefício clínico.
Como isso cai nas provas
- –Lesão hepática/esplênica estável vs. instável: o discriminador é a resposta hemodinâmica — se estável, TNO; se hipotenso não responsivo, laparotomia exploradora imediata.
- –TNO clínico vs. Angioembolização: o discriminador tomográfico é a presença de blush arterial (extravasamento ativo de contraste) ou pseudoaneurisma na TC, que direciona para a arteriografia terapêutica.
- –Lesão de víscera sólida vs. Lesão de víscera oca/mesentério: o discriminador é a presença de pneumoperitônio, espessamento de parede de alça ou líquido livre sem lesão de órgão sólido visível, que indicam cirurgia.
Para memorizar
- –Estabilidade hemodinâmica + ausência de peritonite = Tratamento Não Operatório (TNO)
- –O grau da lesão tomográfica NÃO contraindica o TNO por si só
- –Indicação clássica de arteriografia: contrast blush (sangramento arterial ativo) na TC
- –Piora clínica, queda refratária de hemoglobina ou surgimento de peritonite indicam falha do TNO e laparotomia
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 25/09/2026.
Acertou.A resposta é a C.
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