O que decide a resposta

A combinação de "Hb: 8,0 g/dL, Cr: 2,5 mg/dL, Cai 6,5 mg/dL" associada a "dor lombar há 6 meses" e biópsia renal com "cilindros eosinofílicos" fecha o diagnóstico de mieloma múltiplo com nefropatia por cilindros (cast nephropathy / rim do mieloma).

No sangue periférico, o excesso de paraproteína monoclonal neutraliza a repulsão entre os eritrócitos, gerando o clássico fenômeno de rouleaux eritrocitário, descrito na alternativa como agregados lineares de células vermelhas.

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche os clássicos critérios CRAB do mieloma múltiplo:

• –Calcium: hipercalcemia (cálcio iônico 6,5 mg/dL, valor de referência: 4,5 a 5,3 mg/dL).
• –Renal: insuficiência renal (creatinina 2,5 mg/dL com cilindros intratubulares eosinofílicos formados por cadeias leves de imunoglobulina ligadas à proteína de Tamm-Horsfall).
• –Anemia: Hb 8,0 g/dL (normocítica e normocrômica, hipoproliferativa).
• –Bone: dor lombar crônica sem resposta a analgésicos comuns, típica do acometimento ósseo osteolítico.

Avaliando o diferencial hematológico:

• –Leucemia Linfoide Crônica (LLC): cursa com linfocitose absoluta sustentada e restos celulares no esfregaço (manchas de Gumprecht), sem o padrão osteolítico destrutivo ou cilindros eosinofílicos do mieloma.
• –Leucemia Mieloide Crônica (LMC) ou reações leucemoides: cursam com leucocitose exuberante e desvio à esquerda escalonado até mieloblastos/mielócitos, sem hipercalcemia ou nefropatia obstrutiva por paraproteína.
• –Anemias hemolíticas: apresentam reticulocitose, elevação de bilirrubina indireta e DHL, enquanto a anemia do mieloma é hipoproliferativa por substituição medular e déficit de eritropoietina pela lesão renal.

Por que acontece

A produção excessiva de imunoglobulinas monoclonais (geralmente IgG ou IgA) diminui o potencial zeta (a carga elétrica negativa na membrana dos eritrócitos que normalmente os repele). Sem essa repulsão, as hemácias empilham-se umas sobre as outras como moedas, formando os agregados lineares (rouleaux).

Conduta

O diagnóstico definitivo exige confirmação de pico monoclonal (eletroforese e imunofixação sérica/urinária, relação de cadeias leves livres séricas) e mielograma/biópsia de medula óssea demonstrando plasmócitos clonais ≥ 10% (diretrizes do International Myeloma Working Group - IMWG).

Para estadiamento ósseo, o padrão atual preconiza TC de corpo inteiro de baixa dose, PET-CT ou Ressonância Magnética, reservando o inventário radiográfico convencional para locais sem acesso a esses métodos.

O tratamento inicial depende da elegibilidade ao transplante autólogo de células-tronco hematopoieticas (TACTH): pacientes elegíveis recebem indução com esquemas baseados em inibidores de proteassoma, imunomoduladores e dexametasona (ex.: Dara-VRd ou VRd), seguidos de transplante.

O que NÃO fazer: prescrever anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou contrastes iodados sem hidratação vigorosa, pois ambos precipitam insuficiência renal aguda grave sobre a nefropatia por cilindros preexistente.

Como isso cai nas provas

O mieloma múltiplo costuma ser cobrado pelo reconhecimento das manifestações da síndrome CRAB ou pelos seus achados laboratoriais característicos. Os diferenciais mais frequentes são:

• –Leucemia Linfoide Crônica (LLC): o discriminador morfológico no esfregaço são as manchas de Gumprecht (linfócitos frágeis que se rompem na lâmina) e a linfocitose periférica ≥ 5.000/mm³, enquanto o mieloma produz o fenômeno de rouleaux.
• –Metástases ósseas sólidas: o discriminador radiológico é a cintilografia óssea com Tc-99m, que é classicamente falso-negativa no mieloma (doença puramente osteolítica, sem atividade osteoblástica para captar o radiofármaco), mas altamente captante nas neoplasias sólidas (próstata, mama).
• –Anemia hemolítica: o discriminador laboratorial é a contagem de reticulócitos (elevada na hemólise e baixa/normal no mieloma múltiplo).