O que decide a resposta

"VCM: 83 fL, CHCM: 32 pg", "reticulócitos: 1%", "ferritina: 410 ng/mL" e "TIBIC: 130 mmol/L".

O padrão de anemia normocítica e normocrômica, não proliferativa (reticulócitos normais/baixos), com ferritina elevada e capacidade total de fixação de ferro (TIBC) reduzida é a assinatura clássica da anemia de doença crônica / anemia da doença renal crônica. Dentre as alternativas, a única condição associada a esse mecanismo é a nefropatia diabética.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma paciente com anemia moderada (Hb 8,5 g/dL), índices hematimétricos normais (VCM 83 fL e CHCM 32 pg) e medula hipoproliferativa (reticulócitos em 1%).

Ao olhar o perfil de ferro, temos ferro sérico baixo associado a ferritina aumentada (410 ng/mL) e TIBC diminuído (130 mmol/L). Esse achado reflete estoque de ferro preservado (e até aumentado pela inflamação), porém aprisionado e inacessível para a eritropoiese.

O diagnóstico diferencial exclui as demais causas:

• –Câncer colorretal e doença celíaca cursam tipicamente com sangramento crônico e má absorção, respectivamente. Ambas produzem anemia ferropriva, na qual a ferritina estaria classicamente reduzida (< 30 ng/mL) e o TIBC elevado.
• –Esferocitose hereditária é uma anemia hemolítica intrínseca, caracterizada por reticulocitose marcada (> 2-3%), hiperbilirrubinemia indireta e CHCM elevado (> 36 pg).
• –Policitemia vera cursa com eritrocitose (hemoglobina e hematócrito aumentados), o oposto de anemia.

A nefropatia diabética causa doença renal crônica avançada, gerando anemia por mecanismo duplo: inflamação crônica (bloqueio do ferro) somada à deficiência de síntese renal de eritropoietina.

Por que acontece

A inflamação crônica e a uremia estimulam a produção hepática de hepcidina. A hepcidina degrada a ferroportina, bloqueando a saída de ferro dos macrófagos e enterócitos para a circulação: o ferro fica "preso" nos depósitos (ferritina sobe, TIBC cai e ferro sérico cai). Na nefropatia diabética, a perda de parênquima renal também reduz a secreção de eritropoietina (EPO).

Conduta

Conforme as diretrizes da KDIGO 2024 (Doença Renal Crônica):

• –Avaliar a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) e a albuminúria para estadiamento da DRC.
• –Otimizar o controle metabólico e nefroproteção com inibidores do SGLT2 e bloqueadores do SRAA (IECA ou BRA).
• –Na anemia da DRC, dosar ferritina e saturação de transferrina: a reposição de ferro (preferencialmente intravenosa em DRC estágio 4-5) é indicada se saturação de transferrina ≤ 30% e ferritina ≤ 500 ng/mL antes de indicar agentes estimuladores da eritropoiese (AEE, como eritropoietina alfa), buscando alvo de Hb entre 10 e 11,5 g/dL.

O que NÃO fazer: prescrever reposição empírica de ferro oral achando que se trata de ferropenia pura ou buscar níveis de Hb normais (> 13 g/dL) com eritropoietina, pois isso aumenta o risco de eventos tromboembólicos e cardiovasculares.

Como isso cai nas provas

O tema é cobrado principalmente pelo diagnóstico diferencial laboratorial entre as anemias hipoproliferativas:

• –Anemia de doença crônica vs. Anemia ferropriva: o discriminador definitivo é a ferritina (baixa na ferropenia < 30 ng/mL; normal/alta na doença crônica > 100 ng/mL) e o TIBC (alto na ferropenia; baixo na doença crônica).
• –Anemia de doença crônica vs. Anemia hemolítica: o discriminador é a contagem de reticulócitos (baixa/normal na doença crônica; elevada > 2% na hemólise).