Mulher de 45 anos de idade, IIIG, IIIP (3 cesárias) refere aumento do fluxo menstrual há cerca de 1 ano. Refere que o fluxo dura 8 dias, com coágulos nos 3 primeiros dias, e tem intervalo regular de 28 dias. Também apresenta cólicas moderadas durante o fluxo. O exame especular mostra mácula rubra facilmente sangrante ao redor do orifício externo do colo, com cerca de 1 cm. O toque vaginal evidencia útero globalmente aumentado 2 vezes de volume, endurecido, móvel, indolor. A ultrassonografia mostra: miométrio heterogêneo difusamente, nódulo hipoecoico subseroso séssil de 1 cm, zona juncional aumentada, volume de 290 cm³. Ovário direito com formação anecoica de 20 mm. Ovário esquerdo sem alterações. Líquido livre em pequena quantidade na pelve. Pela classificação PALM-COEIN de sangramento uterino anormal (SUA), essa paciente se enquadra em
A paciente tem ciclos regulares de 28 dias, o que confirma ciclos ovulatórios normais, e a imagem ovariana de 20 mm é compatível com um folículo ovariano fisiológico.
A paciente não apresenta critérios clínicos de infecção genital (sem febre, sem dor à palpação ou mobilização de colo), e pequena quantidade de líquido livre na pelve é um achado fisiológico comum no menacme.
O espessamento da zona juncional, a heterogeneidade difusa do miométrio e o aumento global do volume uterino são os achados característicos da adenomiose (letra A do sistema PALM-COEIN).
Um mioma subseroso de 1 cm é assintomático em relação ao fluxo menstrual, pois não tem contato com a cavidade endometrial nem prejudica a hemostasia uterina.
A mácula rubra periorificial ao exame especular é um achado benigno típico de ectopia/ectrópio do colo uterino, não justificando a classificação de malignidade (SUA-M).
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › PALM-COEIN › Classificação PALM-COEIN
O que decide a resposta
"A ultrassonografia mostra: miométrio heterogêneo difusamente [...] zona juncional aumentada, volume de 290 cm³." Esses são os critérios clássicos de adenomiose, que associados ao útero aumentado globalmente em multípara com menorragia e dismenorreia fecham o diagnóstico de SUA-A.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem sangramento menstrual aumentado regular (ciclos de 28 dias) associado a dismenorreia secundária, útero aumentado 2 vezes de forma global e três cesáreas prévias (fator de risco clássico por rotura de barreira endometrial).
A ultrassonografia confirma as alterações miometriais difusas compatíveis com adenomiose (zona juncional espessada, heterogeneidade miometrial e aumento uterino para 290 cm³).
O que mais poderia ser? O nódulo subseroso de 1 cm (leiomioma) é um achado incidental que não justifica o sangramento, pois miomas subserosos não alteram a cavidade endometrial. O cisto de 20 mm no ovário direito é um folículo fisiológico, e o ciclo regular de 28 dias afasta disfunção ovulatória (SUA-O). A mácula rubra periorificiar representa ectopia cervical benigna (comum no menacme), sem critérios para malignidade (SUA-M).
Por que acontece
Na adenomiose, ilhotas de glândulas e estroma endometriais invadem o miométrio, gerando hipertrofia e hiperplasia muscular reacional. Esse tecido ectópico sangra ciclicamente e prejudica o mecanismo miometrial de hemostasia ("ligaduras vivas de Pinard"), resultando em menorragia e dor por contração miometrial desordenada.
Conduta
O tratamento de primeira linha para controle do sangramento e da dismenorreia na adenomiose (Febrasgo 2022 / FIGO 2018) é o DIU liberador de levonorgestrel (DIU-52 mg) ou progestagênios contínuos (como o dienogeste 2 mg/dia via oral).
Em pacientes que já têm prole constituída e refratárias ao tratamento clínico medicamentoso, a histerectomia é o tratamento definitivo.
O que NÃO fazer: miomectomia do nódulo subseroso de 1 cm, pois ele é assintomático e sua retirada não resolverá o sangramento da paciente.
Como isso cai nas provas
O sistema PALM-COEIN costuma ser cobrado correlacionando a causa estrutural com o achado de imagem correto. Duas confusões recorrentes:
- –Adenomiose (SUA-A) versus Leiomioma (SUA-L): o discriminador do sangramento é a localização do mioma. Miomas subserosos (FIGO 5 a 7) não causam sangramento uterino aumentado; quem sangra são os submucosos (FIGO 0 a 2) ou intramurais volumosos que distorcem a cavidade.
- –Disfunção Ovulatória (SUA-O) versus Causa Estrutural: o discriminador é a regularidade menstrual. SUA-O cursa com ciclos irregulares, atrasos e amenorreia seguidos de sangramento intenso; ciclos regulares de 28 dias apontam causa estrutural ou endometrial primária.
Para memorizar
- –PALM = Estrutural (Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade/hiperplasia)
- –COEIN = Não estrutural (Coagulopatia, Ovulatória, Endometrial, Iatrogênica, Não classificada)
- –Adenomiose = multípara + útero aumentado globalmente e doloroso/endurecido + zona juncional espessada ao USG/RM
- –Mioma subseroso NÃO é causa de sangramento uterino aumentado
- –Ciclos regulares de 28 dias afastam SUA-O
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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