Considere as seguintes situações clínicas: I - Paciente de 32 anos de idade com câncer de mama ductal invasivo não especial que fará quadrantectomia. II - Paciente de 58 anos de idade com carcinoma de mama in situ unilateral em área de microcalcificações de 2 cm de extensão, que fará setorectomia. III - Paciente de 72 anos de idade com nódulo axilar de 2 cm cuja punção por agulha fina evidenciou carcinoma ductal invasivo. Indica- se a biópsia de linfonodo sentinela na(s) situação(ões) clínica(s) descritas em
O cenário II não tem indicação de BLS (CDIS em cirurgia conservadora) e o cenário III apresenta axila comprovadamente metastática (indicação de esvaziamento axilar, e não de BLS).
O tumor invasor com axila clinicamente negativa submetido à cirurgia conservadora (cenário I) é a indicação clássica e mandatória de biópsia de linfonodo sentinela.
Nem o carcinoma in situ submetido à cirurgia conservadora (II) nem a axila comprovadamente metastática (III) são indicações de biópsia de linfonodo sentinela.
No carcinoma in situ submetido à cirurgia conservadora (setorectomia), não há indicação de realizar biópsia de linfonodo sentinela.
O cenário III descreve axila clinicamente positiva com metástase comprovada por PAAF, o que contraindica a BLS para estadiamento inicial.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Tumores Malignos da Mama › Câncer de Mama
O que decide a resposta
A regra de ouro da indicação de biópsia de linfonodo sentinela (BLS) no câncer de mama: tumor invasor com axila clinicamente negativa (cN0).
Apenas o cenário I preenche o critério: tumor invasivo submetido a cirurgia conservadora (quadrantectomia). No cenário II, temos *carcinoma in situ* submetido à cirurgia conservadora, onde a BLS não é indicada rotineiramente. No cenário III, a axila já é citologicamente positiva** ("punção por agulha fina evidenciou carcinoma ductal invasivo"), o que contraindica a BLS diagnóstica e define acometimento linfonodal macroscópico pré-operatório.
Raciocínio clínico
Analisando caso a caso:
- –Cenário I: Mulher jovem com carcinoma ductal invasivo inicial candidata à cirurgia conservadora. Não há menção a linfonodomegalia palpável ou suspeita (axila clinicamente negativa, cN0). A indicação de estadiamento axilar com biópsia do linfonodo sentinela é absoluta, evitando o esvaziamento axilar desnecessário.
- –Cenário II: Carcinoma ductal in situ (CDIS) de 2 cm submetido à setorectomia (cirurgia conservadora). Por definição, o tumor in situ não invade a membrana basal e não metastatiza para linfonodos. A BLS só é indicada no CDIS se a paciente for submetida à mastectomia (pois uma eventual invasão no anatomopatológico definitivo impediria a BLS posterior, devido à alteração definitiva da drenagem linfática mamária) ou em lesões extensas com alta suspeita de microinvasão.
- –Cenário III: Presença de linfonodomegalia axilar de 2 cm comprovadamente metastática por PAAF. Na axila clinicamente e histologicamente comprometida (cN+), não se realiza BLS; o procedimento clássico de abordagem axilar primária é o esvaziamento axilar (linfadenectomia dos níveis I e II de Berg) ou terapia neoadjuvante com planejamento cirúrgico posterior.
Por que acontece
O linfonodo sentinela é o primeiro gânglio a receber a drenagem linfática do tumor primário. Se ele estiver livre de células neoplásicas, o restante da cadeia axilar estará preservado com acurácia superior a 95%, poupando a paciente do linfedema e das morbidades motoras da dissecção axilar completa.
Conduta
Segundo as diretrizes da SBM (Sociedade Brasileira de Mastologia) e do NCCN 2024:
- –Carcinoma invasivo inicial com axila cN0: Biópsia de Linfonodo Sentinela com mapeamento por radiofármaco (Tecnécio-99m) e/ou corante azul patente.
- –Carcinoma in situ: não realizar BLS em cirurgia conservadora. Indicar BLS em CDIS apenas nos casos de mastectomia total ou tumores palpáveis/extensos com risco de invasão oculta.
- –Axila clinicamente comprometida com biópsia/PAAF positiva (cN+): planejar esvaziamento linfonodal axilar dos níveis I e II ou quimioterapia neoadjuvante.
Como isso cai nas provas
As bancas cobram rotineiramente as indicações e contraindicações formais da BLS, principalmente em pegadinhas conceituais:
- –CDIS vs. Cirurgia proposta: BLS no CDIS só se for mastectomia. Se for setorectomia/quadrantectomia, a resposta é não biopsiar o sentinela.
- –Axila cN0 vs. Axila cN+: Se há linfonodo palpável confirmado por biópsia/PAAF prévia, a axila é positiva — não cabe BLS primária para estadiar o que já está comprovadamente metastático.
Para memorizar
- –Tumor invasivo + axila cN0 = Biópsia de Linfonodo Sentinela
- –CDIS + cirurgia conservadora = NÃO faz sentinela
- –CDIS + mastectomia = FAZ sentinela
- –Linfonodo palpável com PAAF positiva (cN+) = Linfadenectomia axilar (não faz BLS)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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